안전관리능력 평가 관련 확인서

당사는 귀 공단에서 시행하는 “공 사 명”의 입찰참가자격사전심사(또는 적격심사) 안전관리능력 평가항목과 관련하여 아래와 같이 확인합니다.

□ 확인내용

“최근 1년동안 산업안전보건법령 위반으로 동일현장에서 벌금 이상의 행정형벌을 2회 이상 받은 자” 해당 여부  * 최근 1년은 입찰공고일 기준

□ 있음			□ 없음
최근 1년동안 산업안전보건법령 위반으로 동일현장에서 벌금 이상의 행정형벌을 2회 이상 받은 경우 아래 내용 작성 요망
1	현장명
	벌금 이상의 행정처분 일자
2	현장명
	벌금 이상의 행정처분 일자
3	현장명
	벌금 이상의 행정처분 일자

상기 내용이 틀림없음을 확인하며, 허위인 사실이 확인될 경우 입찰참가자격 제한 및 입찰무효처리 등 관련 조치를 하여도 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

제출자 주  소 :

회사명 :

대표자 :                (인)

국가철도공단 귀하