[서식 3]

물품납품(판매) 실적증명원

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No

신청인	업 체 명							대 표 자
	사 업 장 소 재 지							전 화 번 호
	사업자등록번호							제 출 처
	용 도
	업 태 구 분				제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
구 분			품명 및 규격	단위		계 약 내 용					납 품 내 용
						계약번호 (계약일자)	수량		금 액		납품요구번호 (납품일자)		수량	금 액
계약목적물과 동등이상물품
계약목적물과유사물품
품명 및 상세 규격보충설명
증명서 발 급 기 관		위의 사실을 증명합니다. 20 년 월 일
		기 관 명 : (인) (전화번호 : )
		주 소 : (Fax번호 : )
		담당부서 :								담당자 : (인)

※【주】

① 민간거래실적은 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부하여야 하며, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 인감증명(법인 또는 개인)을 첨부한 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

② 납품실적은 입찰공고에서 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 “규격”란에는 동 납품 물품에 대한 규격 내용을 구체적으로 명시하여야 한다.