[별지 제3호]

물품납품 실적증명원(양식)

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신청 업체명								대 표 자
사업장소재지								전 화 번 호
사업자 번호								제 출 처
용 도			물품 제조,구매 입찰의 낙찰자 결정을 위한 적격심사 신청용
업 태 구 분			제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
품 명		계약일자		납품일자		단위		수 량		금 액 (천 원)		비 고
		규격(품질, 성능 등) :
상기 기술내용이 틀림이 없음을 확인함. 201 년 월 일 (발급기관 및 업체명 및 대표자) 인
발급 담당부서				담당자			담당자 전화번호				FAX 전화번호
발급기관주소

※ 본 실적내용이 허위 또는 조작한 사실이 발견될 시에는 민/형사상의

법적 책임을 감수 하여야 함

【주】

① 민간거래실적은 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부하여야하며, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 인감증명(법인 또는 개인 / 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서로 갈음할 수 있다.)을 첨부 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

② 납품실적은 입찰공고에서 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 “규격”난에는 동 납품물품에 대한 규격내용을 구체적으로 명시하여야 한다.

③ 납품금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

④ 방위사업청과 계약․납품한 실적은 본 증명원 대신 통합사업관리정보체계의 실적자료로 갈음하여 적용할 수 있다.