■ 건설산업기본법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2014.8.7>
건설공사기성실적증명(신청)서
접수번호							접수일																	처리기간 즉시
신청인		상호(법인인 경우에는 법인의 명칭)												대표자
		영업소 소재지												업종 및 등록번호
공사내역
공사명														총공사금액 백만원
현장 소재지(번지까지 기재)
공종(「건설산업기본법시행규칙」 제25조)														인·허가 기관
														인·허가 연월일
계 약 연월일	착 공 연월일		준 공 (예정) 연월일	당년도 계약액 또는 이월금액										당년도 기성액								당년도 기성지급액
				총계약금액										전년도까지 누계기성액								전년도까지 누계지급액
				백억	십억	억		천만	백만		십만	만	천	백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천	백억	십억		억	천만	백만	십만	만	천
그 밖의 사항 (공사의 규모·공법, 공동 도급내역 등)
년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.																		수수료
																		없음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주자(수급인) ·상호 ·법인(사업자)등록번호 또는 생년월일 ·대표자 성명 (서명 또는 인) ·주소 ·전화번호
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]