전기(정보통신)공사 준공실적 증명서 (별표3-1, 3-2의 시공경험평가 관련)
Ⅰ. 일반적인 사항
① 공 사 명						③ 발주기관 (발주자)
② 공사위치
④ 시공자 (대 표)	회사명					등록 번호			대표자
	영업 소재지					전화 번호
⑤ 계약 및 준공 (총공사기준)	계약일자					준공 금액(관급 제외)
	착공일자					도급자 설치 관급금액
	준공일자
⑥시공중인 장기계속공사 또는 계속비공사의 인정실적	인수사용일			실 적 규 모			Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요
	인수사용금액 (관급 제외)
	도급자설치 관급금액
⑦ 공사성질	설치【신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( ), 조정( )】공사, 보수공사( ), 교체공사( ) ※해당란에 〇 표
⑧ 실적종류	설계( ), 시공( ), 감리( ) , 기타( ) ※해당란에 〇 표
⑨ 공동도급 여부	단독도급( ), 공동도급【공동이행방식( ), 분담이행방식( )】 ※해당란에 〇 표
⑩ 하도급 유무	하도급 있슴( ), 하도급 없슴 ( ) ※해당란에 〇 표
Ⅱ. 전체 시공실적 규모
① 입찰예정공사의 입찰공고서상 인정실적과 일치하는 시공실적 규모 (공고서와 일치하는 실적만 기재)
② 기타 시공실적 규모
Ⅲ. 공동수급 내용 ※ 구성원 전원의 날인을 필하고, 각 란별 구분하여 작성 (빈란은 “해당없슴“ 기재)
구 분	1.시공자(대표)				2.시공자			3.시공자
① 회 사 명
② 대 표 자	(인)				(인)			(인)
③ 지분율(%)	%				%			%
④ 준공금액 (관급 제외)
⑤ 도급자설치 관급액
⑥ 공동수급체별 실적 규모	Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요				Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요			Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요
※ 상기의 공동도급을 증명하기 위해 계약서와 공동도급협정서를 첨부하여야 함.

Ⅳ. 하도급 사항 (하도급실적이 없는 경우는 “해당없슴” 기재)
① 회 사 명
② 대 표 자	(인)	(인)	(인)
③ 하도급 실적규모 : 구체적으로 기재	Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요	Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요	Ⅱ-①항을 참고하여 기록하세요
④ 하도급 준공금액 (관급 제외)
⑤ 하도급자 설치 관급 금액
⑥ 원도급자 증명	대 표 : (인)	대 표 : (인)	대 표 : (인)
※ 하도급 사항 증명을 위해 상기 ⑥항 원도급자(공동이행방식은 공동수급체 전원) 증명 날인이 있어야 함.
Ⅴ. 신청 및 확인 사항
① 신청인【원도급자( ), 하도급자( )】은 조달청 집행 시설(전기, 정보통신)공사의 입찰참가를 위해 상기의 공사준공(기성)실적에 대해 귀 기관으로부터 확인 받고자 하오니 이를 증명하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 귀 하 신청인의 주 소 : 회사명 : 대 표 : (인)
② 상기 시공실적내용을 증명합니다 - 확인자의 소속 : , 성 명 : (인), 연락처 : - 발급기관명 :

※ 실적증명서 제출시 유의사항

1) 제출된 시공실적증명서상에 허위사실이 있을 시 부정당업체 제재 등의 조치를 받음.

2) 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용이 불분명하거나 증빙자료의 누락으로 실적심사가 곤란한 경우는 평가에서 제외 할 수 있슴.

3) Ⅰ-⑥의 시공중인 장기계속공사 또는 계속비공사의  인정실적은 전체공사가 준공되기 이전에 발주기관에서 인수하여 사용.관리중임을 증빙하는 확인서를 제출할것.

4) 발주자가 법인․개인이거나 자체공사인 경우는 당해공사의 인․허가서류 및 공사준공을 증명할 수 있는 관련서류와 도급계약서를 첨부할 것.

5) 당해공사와 복합공종(전차선로공사, 신호공사, 송․배전선로공사, 변전설비공사)으로 준공된 공사의 경우에는 Ⅱ-②에 기타 공사내용을 세부적으로 명기하고, 단일공사인 경우에는 “해당없음”을 명기.

6) Ⅲ-⑥의 공동수급체별 실적규모는 공동수급체 구성원별로 각각 분리하여 기재하여야 하며, 하도급사항이 있을 경우 하도급실적규모는 제외하고 공동수급체 구성원별로 기재할 것.

7) 증명서에 간인을 필하고, 확인자의 소속, 성명, 전화번호가 누락되지 않도록 할 것.