[별지 제1호서식]

적격심사신청서

◦	용 역 명 :
◦	수 요 기 관 :
◦	입 찰 일 시 :

위 건 일반용역 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가 및 심사표와 제 증빙자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 및 「경기도 일반용역 적격심사 세부기준」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

20  .     .     .

심사대상입찰자		주 소	:
		회 사 명	:
		대 표 자	:	(인) 또는 (서명)

붙임  제출서류 목록 및 관련서류 1식

경기도(분임)재무관 귀하

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접  수  증

1.	구매관리번호	:	3.	수요기관	:
2.	용 역 명	:	4.	제 출 자	:

위 건 용역입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

20   .     .     .

경기도(분임)재무관  (인)

[별지 제2호서식] <개정 2025.7.18.>

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상용역			2. 심사대상입찰자
공고번호			회 사 명	(전화)
입찰일시			대 표 자
용 역 명			업종구분	입찰에 참가한 업종을 기재합니다.
용역기간			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수요기관			소 속
입찰금액			직 위
예정가격			성 명
제출기한			전화번호	(FAX)

4. 종합평가

(단위 : 점)

구 분		배점	자기평점	심사평점
계		100
해당용역 수행능력	이 행 실 적
	경 영 상 태
	보험금지급능력
	신 인 도
지역 참여도
입 찰 가 격

[별지 제3호서식]

일반용역 이행실적 증명서

신 청 인	업체명(상호)							대 표 자
	영업소재지							전화번호
	사업자번호							FAX
	증명서용도		일반용역 적격심사 신청용					제 출 처
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구 분				학술( ), 정보통신( ) 청소( ), 시설관리( ) 경비( ), 폐기물처리( ), 기타분야( ),
	용역개요
	계 약 내 용				이행실적내용							비고
	계약번호 (계약일자)	계약기간		계약금액 또는 계약면적	이행기간				이행실적(금액 또는 면적)
									비율		실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화: )
	주 소 : (FAX : )
	발급부서 :						담당자:
註) ① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. ② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다.

[별지 제4호서식] <개정 2025.7.18.>

근로조건 이행확약서

1.  인건비는 경기도 일반용역 적격심사 세부기준에 따라 “예정가격 산정 시 적용한 임금에 낙찰률을 곱한 수준 이상의 임금”을 지급하겠습니다.

: 예         (    )

: 아니오     (    )

2.「근로기준법」등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다.

: 예         (    )

: 아니오     (    )

① 퇴직금, 의료보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험 등 관계법령이 정한 금액을 별도 책정하여 지급하겠습니다.

② 포괄적인 재하청을 하지 않겠습니다.

③「근로기준법(제107조부터 제114조까지 관련)」, 「최저임금법(제28조 관련)」, 「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률(제37조 관련)」 벌칙조항을 위반하지 않겠습니다.

본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가자격 제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 근로조건 이행확약서를 제출합니다.

년   월   일

주  소 :

회사명 :

대표자 :           (인)   * 반드시 법인 인감 날인

경기도(분임)재무관 귀하

[별지 제5호서식]

신규 채용자 생활임금 지급 확약서

○ 공고번호 :

○ 사 업 명 :

○ 사업기간 :

○ 채용내역

채용형태	채용인원	월 급여	근로계약기간
신규 직원	1명	217만원	2020. 2. 1.~
		<예 시>

당사는 (             )사업 낙찰시 위와 같이 신규직원을 채용하여 본 사업에 투입할 것이며, 경기도 생활임금 확산 정책에 참여하기 위하여 경기도 생활임금 이상을 지급하겠습니다. 본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을경우 계약해지, 입찰참가자격 제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약하고 신규 채용자 생활임금 지급 확약서를 제출합니다.

년     월     일

주 소	:			현장감독 확인
				소속
회사명	:
대표자	: (인)
				직급
* 반드시 법인 인감 날인
				성명 (인)

경기도(분임)재무관 귀하

[별지 제6호서식]

제출서류목록표

심사분야	연번	내 용	발행기관(확인기관)	비고(서식)
총 괄	1 2	· 적격심사신청서 · 적격심사자기평가 및 심사표	신청자 신청자	별지 제1호 별지 제2호
이행실적	3	· 일반용역 이행실적 증명서	납품기관(수요기관), 조달청 또는 관련협회	별지 제3호
경영상태	4	· 신용평가등급 확인서 또는 재무제표	관계기관	입찰자 선택
근로조건 이행계획	5	· 근로조건 이행확약서	신청자	별지 제4호
생활임금 지급계획	6	· 신규채용자 생활임금 지급 확약서	신청자	별지 제5호
신인도	7	· 신인도 평가 관계 증빙자료	관계기관