소방시설공사 감리용역

사업수행능력 평가서 양식

시설처 설비팀

※ 1. 평가관련 각각의 증빙자료 첨부

2. 사업수행능력 평가시 원활한 확인을 위하여 증빙자료의 해당 내용에 형광펜으로 마킹하고 각 항목별로 견출지를 부착하여 제출

○ 작성방법

가. 페이지수 : 제한없음

나. 용지크기 : A4(210mm×297mm)

다. 재    질 : 표지(백색아트지), 속지(백상지)

라. 인쇄방법 : 컴퓨터 조판인쇄

마. 제본방법 : 무선좌철(끈이나 철선을 사용하지 않고 좌단에 철함)

바. 제출부수 : 총 2부(원본 1부 / 사본 1부) 및 전자파일(CD 1매)

○ 유의사항

가. 등록증 및 기타 제출서류 중 사본은 하단여백에 업체대표자 원본대조필을 날인하여야 한다.

나. 참여 기술자 경력확인서, 유사용역수행실적확인서, 기타 첨부증빙자료에는 쪽 번호가 표기되어야 하며 인쇄가 어려울 경우 수기로 표시 가능하다.

다. 사업수행능력평가에 필요한 서류를 위조, 변조, 허위 등 부정한 방법으로 작성하여 제출한 경우에는 아래와 같이 처리하고 작성한 자는 관련규정에 따라 입찰 참가자격제한 등의 조치를 할 수 있다.

1) 계약체결이전인 경우에는 낙찰자결정대상에서 제외 또는 결정을 취소한다.

2) 계약체결 이후인 경우에는 당해 계약을 해제 또는 해지할 수 있다.

	【 목 차 】
(양식1) 사업수행능력 평가서 표지 01 (양식2) 용역참여 신청서 02 (양식3) 정보공개 동의서 03 (양식4) 자기평가서 04 (양식5) 감리용역 참여자 동의서 05 (양식6) 참여감리원 연명부 06 (양식7) 참여감리원 등급현황 07 (양식8) 참여감리원 경력현황 08 (양식9) 유사용역 수행실적 09 (양식10) 발주기관 발행 실적확인서 10 (양식11) 신용도 평가 11 (양식12) 기술개발 및 투자실적 13 (양식13) 업무중첩도 15 (양식14) 교체빈도 16 (양식15) 가점 17

(양식 1)

접수번호

OOOO 감리용역

사업수행능력 평가서

입찰공고번호 :

용   역   명 :

제   출   일 : 20   .   .   .

업 체 명 :

대 표 자 :                                 (인) 또는 서명

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :
평가서 작성자 :                      (연락처 :                   )

(양식 2)

용 역 참 여 신 청 서

제  목 : 0000 감리용역 사업수행능력 평가서 제출

1. 본인은 귀 기관에서 발주하는 “0000 감리용역”의 사업수행능력평가에 참여하고자 붙임과 같이 사업수행능력평가 서류를 제출하오며,

2. 본 사업수행능력평가서상의 허위기재 또는 자료의 부실작성이 있을 경우, 그에 따른 평가상의 불이익 및 입찰참가 제외 등 귀 기관의 조치에 따를 것임을 확약합니다.

붙  임 : 1. 사업수행능력평가서 2부(원본1부, 사본1부)

2. 기타 입찰공고문에 따른 서류 각 1부

20  년    월    일

주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                          (인)

한국도로공사 사장 귀하

(양식 3)

정 보 공 개 동 의 서

용 역 명 : 0000 감리용역

본 입찰인은 타 입찰참가업체 등이 상기용역의 입찰과 관련하여 입찰에 관한 이의를 제기할 경우 또는 폐사 제출자료 등에 대한 정보공개를 요청할 경우에는 본 입찰안내서에서 정한 내용대로 책임 소명할 것을 동의합니다.

20  년    월    일

회사명 :

대표자 :                        (인)

한국도로공사 사장 귀하

(양식 4)

자 기 평 가 서

구 분			배점	평점	비 고
1. 참여감리원	소계		50
	상주 공사감리				절대평가
	책임 감리원	가. 등급	-
		나. 소방분야 경력	12
		다. 참여분야 경력(1)	12
		라. 참여분야 경력(2)	6
	보조 감리원	가. 등급	-
		나. 소방분야 경력	8
		다. 참여분야 경력(1)	8
		라. 참여분야 경력(2)	4
	일반 공사감리
		가. 등급	25
		나. 소방분야 경력	25
2. 유사용역 실적	실적금액		10		절대평가
3. 신 용 도	가. 입찰참가제한, 영업정지		7		절대평가
	나. 재정상태 건실도		3
4. 기술개발 및 투자실적	가. 기술개발 실적		4		절대평가
	나. 기술개발 투자실적		4
	다. 교육실적		2
5. 업무중첩도	소계		10
	가. 상주 공사감리		10		절대평가
	나. 일반 공사감리		10
6. 교체빈도	가. 감리업체		2.5		절대평가
	나. 참여감리원		2.5
7. 작업계획 및 기법	가. 과업수행계획		3		제출시 만점
	나. 작업기법		2
8. 기타(가점)	가. 지역		1
	나. 터널 소방감리 교육 실적		0.5
합 계			100

※ 제출 증빙서류는 평가서 접수일로부터 3개월 이내에 발행된 것으로 한다.

(양식 5)

감리용역 참여자 동의서

본인은 한국도로공사에서 발주하는「0000 감리용역」입찰에 참여하기 위한 사업수행능력평가서를 제출함에 있어 참여감리원으로서 이에 동의하며, 제출된 서류는 본인이 확인하였으며 만약 허위 사실이 나타날 경우 관계법령에 따른 제재 등의 조치를 취함에 이의 없이 따를 것을 확약하며 본 참여자 동의서를 제출합니다.

구 분			생년월일	소속회사	서명	비 고
직 책	직무분야	성 명
책임감리원		○○○

※ 첨부서류 : 소방공사시설업법 시행규칙 별지 제35호 “소방기술자 보유현황”

20  년   월    일

회사명 :

대표자 :                    (인)

한국도로공사 사장 귀하

(양식 6)

참여감리원 연명부

구 분	기술 분야	성명	소 속	직 위	기술 등급	생년 월일	자격 정지 기간	교육 이수 여부	교체 빈도
상주 (책임)

(양식 7)

참여감리원 등급현황

구 분	성 명	담당분야	기술등급	배점	평점	비고
책임감리원						증빙자료 종류

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 담당분야 : 기계, 전기, 전기·기계

2) 첨부서류 : 자격증 사본 등 기술등급 증빙자료

(양식 8)

참여감리원 경력현황

구 분	성 명	담당 분야	해당 경력 분야		배점	평점	비고
			기간	발주처
책임감리원

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 담당분야 : 기계, 전기, 전기·기계

2) 첨부서류

가. 소방공사감리원 경력증명서, 경력수첩 등 경력 증빙자료

나. 참여감리원의 재직을 증빙할 수 있는 서류(국민연금사업장가입자증명서, 국민건강보험 가입자 명부 등)

(양식 9)

유사용역 수행실적

용역명	발 주 처	용역기간	용역금액 (a)	지분율 (b)	환산율 (c)	인정금액 (a×b×c)	배점	평점	비 고
합 계

※ 첨부서류 : 발주기관 발행 실적확인서

(양식 10)

발주기관 발행 실적확인서

신 청 인	업체명(상호)				대 표 자
	영업소재지				전화번호
	사업자번호				Fax번호
	증명서용도	사업수행능력평가 신청용			제 출 처				한국도로공사
	용역범위및기준	유지관리용역
용역이행 실적내용	용 역 명				구 분				기계, 전기, 전기·기계
	용역개요
	계약일자	계약기간		계약금액(원)			이행실적				비 고
							비율			실적
	참여감리원	구분(책임/참여)	성명		참여분야			주민등록번호			참여기간
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 20 년 월 일
	기 관 명 : (인)					(전화 : )
	주 소 :					(FAX : )
	발급부서 :					담당자 :
(주) ①용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 등 이 조건에 부합되는 실적에 한한다. ②이행실적란은 용역명, 용역금액을 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함. ③용역 개요란 대상시설, 용역내용 기재. ④현재 수행중인 용역도 실적확인서 제출.

(양식 11)

신 용 도 평 가

가. 입찰참가제한, 영업정지

구 분		처분 일자		기 간	처분 기관명	발주 기관명	처분사유 요약	비고
감리업체	입찰참가 제한			～ ( 개월)
	영업정지			～ ( 개월)
	소 계					감점(a)
참 여 감리원	자격정지			～ ( 개월)
	소 계					감점(b)
감 점 합 계(a+b)
			평 가 점 수

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 입찰참가제한 및 업무정지 내역은 공고일 기준으로 최근 1년간 관계법령 등에 의거 입찰 참가제한처분 및 기술자격정지, 업무정지를 받은 기간을 기재하되 허위사실의 발견시 실격처리 할 수 있다. 다만, 공고일 이후 용역 참여신청서 접수시까지의 기간에 입찰참가 제한을 받을 경우에는 이를 포함

2) 발주기관의 확인을 받아 제출하고, 처분받은 사실이 없는 경우에는 “해당없음”으로 기재하여 제출

3) 첨부서류 : 발주기관의 부실벌점 및 제재 확인서

나. 재정상태 건실도

회사채의 신용평가등급	기업어음의 신용평가등급	기업신용의 신용평가등급	평가점수

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 재정상태 건실도는 신용평가등급을 기준으로 평가(신용평가등급확인서 제출)

(양식 12)

기술개발 및 투자실적

가. 기술개발 실적

구 분	지정 (등록)일	지정(등록) 건명	내 용	지정(등록)번호	비고
특허권			※내용을 개략적으로 확인할 수 있는 객관적 자료 별첨
실용신안권
계		건

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 특  허  권 : 특허법 관련조항에 의거 특허권으로 설정, 등록된 것
2) 실용실안권 : 실용신안법 관련 조항에 의거 실용신안권으로 설정, 등록된 것
단, 실용신안을 선등록 하였을 경우 등록유지결정(등록원부상에 기술평가확정등     록)을 받은 건에 한하여 실적으로 인정

3) 특허 또는 실용신안의 경우 특허청장이 확인한 등록원부 등본이나 관련증서 사본등으로 확인 가능한 경우 유효함

4) 동일 내용으로 특허 또는 실용실안을 각각 받은 경우 가장 등급별 계수가 높은 1건만 인정

5) 용역사업자(대표자 포함) 명의 외에 소속된 직원이 개발‧보유하고 있는 실적과 권리 등을 양수하여 등록된 권리는 인정되지 않으므로 첨부하지 말 것

나. 기술개발 투자 실적

년 도	기술개발 투자액(원)	소방부문 총매출액(원)	비 고
계

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 연도구분은 정부 회계년도를 기준으로 함

2) 회사 설립 년수가 부족한 경우로서 3년간 자료를 제출하지 못하는 경우에는 제출된 년수로 평가함(2년간 합계액/2 또는 1년간 합계액/1)

3) 첨부서류

가) 기술개발투자액은 조세특례제한법 제10조, 제12조 등에 의한 것이며, 소관세무서, 세무사 또는 공인회계사의 확인을 받은 것에 한함(증빙서류 제출)

나) 소방부문 총매출액은 세무사 또는 공인회계사의 확인을 받은 것에 한함(증빙
서류 제출)

※ 단, 가), 나)의 서류를 「소방시설 설계·감리업자의 사업수행능력 세부평가기준」별지6 “재정상태 검토보고서”로 갈음할 수 있다.

다. 교육 실적

성 명	교육기간	교육이수 여부	비 고

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 소방청장이 인정하는 소방공사 감리관련 교육 수료증 또는 이수증 첨부

(양식 13)

업 무 중 첩 도

구 분		성명	분야	용역명	발주처	규모	용역기간	잔여기간	점수
일반 공사 감리	책임
						평가점수

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 업무중첩도는 규칙 제17조에 따라 소방시설업 종합정보시스템에 입력한 날부터 적용

2) 총용역기간은 전체분으로 기재(차수별 계약분은 기재하지 말것)

3) 첨부서류 : 소방기술자의 업무중첩도 등에 관한 확인서

(양식 14)

교 체 빈 도

가. 감리업체

전체 감리원수		현장배치 감리원수	최근 1년간 감리원 참여감리용역에서 교체건수				교체 빈도율(%)			점수
							평가점수
○교체현황
구 분	용역명			발주처	현장배치된 감리원수	참여기간 (00년0월0일～ 00년0월0일)		교체건수	교체사유		비고
계

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 최근 1년간 감리원으로 배치된 소속 감리원의 교체건수를 합산하여 배치된 소속 감리원수의 합계로 나누어 계산된 값으로 평가

<예  시>

o 교체빈도 : (최근 1년간 교체건수 ÷ 최근 1년간 배치감리원수) × 100

- 최근 1년간 교체건수 : 감리원의 교체건수를 합산

- 최근 1년간 배치감리원수 : 공사현장 1개소당 1인으로 산정하여 배치된 감리원수를 합산

2) 첨부서류 : 소방기술자의 업무중첩도 등에 관한 확인서

나. 참여감리원

구 분	성명	용역명	발주기관	참여기간	교체일	교체사유	교체건수	점수
참여 감리원
	소 계
						평가점수

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 감리과업의 준공 또는 발주관서의 감리원 배치계획상 철수로 인한 경우에는 발주처의 수행실적확인서 또는 배치계획상의 철수임을 증명할 수 있는 증빙서류 첨부

2) 첨부서류 : 소방기술자의 업무중첩도 등에 관한 확인서

(양식 15)

가 점

가. 지역

1. 업체 소재지 :

2. 소재지 계속 등록 기간 : 00 개월

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 모집공고일을 기준으로 6개월 이상 계속하여 당해지역(특별시, 광역시·도, 특별자치도 및 특별자치시)에 주된 사무소가 등록된 감리업체

2) 첨부서류 : 법인등기부등본

나. 터널 소방감리 교육실적

성 명	교육기간	교육 이수여부	비 고

※ 첨부서류 및 주의사항

1) 「도로터널 방재·환기시설 설치 및 관리지침」에 의거한 도로터널 방재교육기관에서 감리 교육을 수료한 수료증 또는 이수증 등을 첨부

[2025.12.31. 이후 공고분부터 적용]