2024년도 OOOO 고속도로 정보통신시설 유지관리용역

사업수행능력평가 신청안내서

2023. OO

OO본부 OOO팀

Ⅰ. 용역개요

1. 목  적

본 용역사업은 OO본부 OOOO 고속도로 정보통신시설에 대하여 정기적인 예방점검, 신속한 고장수리 및 장애복구, 적정한 품질관리 등을 통하여 안정적이고 신뢰성 있는 설비운영 및 효율적인 유지관리 도모

2. 주요내용

1) 기  간 : 2024. 01. 01 ~ 2024. 12. 31

2) 예  산 : 입찰공고문 참조

3) 구  간 : OOOO 고속도로 OOkm

4) 대상설비 및 세부내용 : 과업내용서 참조(별첨)

Ⅱ. 참가안내

1. 참가자격

1) 정보통신공사업법에 의한 정보통신공사업 등록업체로서 엔지니어링산업진흥법에 의한 엔지니어링사업자(정보통신부문의 정보통신분야)로 산업통상자원부장관에게 신고한 자

2) 국가종합전자조달시스템 입찰참가자격등록규정에 의거 국가종합전자조달시스템(http://www.g2b.go.kr)에 경쟁입찰참가자격등록을 하고, 우리공사 전자조달시스템(http://ebid.ex.co.kr)에 이용자등록(신규가입)을 필한 업체

3)「계량에 관한 법률」제7조에 의한 계량기 제조업(수리업) 등록업체 또는 국가표준기본법 제14조에 따른 국가교정업무(축중기) 전담기관

2. 공동계약에 관한 사항

1) 이행방식 : 공동이행방식

2) 구성원수 : 대표사 포함 3개사 이내로서 구성원별 최소 지분율 10%이상

3) 대 표 사 : 공동수급체 구성원(업체) 중 출자비율이 가장 높은 구성원(업체)

4) 기타사항 : 입찰공고문 참조

3. 기타 입찰관련 내용 : 입찰공고문 참조

Ⅲ. 사업수행능력평가기준 : 별첨

Ⅳ. 신청서 제출 및 작성내용

1. 제출기한 및 방법

1) 제출기한 : 입찰공고문에 의함

2) 제출장소 : 입찰공고문에 의함

3) 제출방법 : 인편에 의한 문서접수에 한함

4) 사업수행능력평가 안내 및 현장설명회 : 전화문의 또는 방문문의로 대체

2. 제출서류 및 부수

1) 사업수행능력평가 신청서 2부(원본 1부, 사본 1부, 공동도급시 공동수급 협정서 1부 첨부)

2) 용역관련 해당 등록증 사본 각 1부

가) 사업자 등록증 사본

나) 엔지니어링사업자 신고필증 및 회원수첩(정보통신분야) 사본

다) 정보통신공사업 등록수첩 또는 등록증 사본

라) 법인 인감증명서 및 법인등기부등본

※ 사본 하단 여백에 업체 대표자 원본대조확인 날인(공동수급체포함)

3. 작성요령

1) 페이지수 : 제한없음

2) 인쇄 및 제본

가) 용지크기 : A4 용지 (210㎜ x 296㎜)

나) 재    질 : 백상지(80g/m2)

다) 제본방법 : A4종 좌철

(끈이나 철선을 사용하지 않음, 양식 구분을 위한 색표지 삽입)

3) 작성순서 및 양식

가) 사업수행능력평가 신청서 표지(별지 제1호 서식)

나) 참여업체현황(별지 제2호 서식)

① 사업자등록증 ② 엔지니어링사업자 신고필증 및 회원수첩 사본

③ 정보통신공사업 등록수첩 또는 등록증 사본

④ 인감증명서   ⑤ 법인등기부등본(법인에 한함)

다) 공동수급 참여업체현황(별지 제2-1호, 별지 제3호)

① 사업자등록증 ② 엔지니어링사업자 신고필증 및 회원수첩 사본

③ 정보통신공사업 등록수첩 또는 등록증 사본

④ 인감증명서   ⑤ 법인등기부등본(법인에 한함)

⑥ 공동수급(공동이행)에 따른 공동수급협정서

※ 공동수급 협정서 : 우리공사 홈페이지(http://ebid.ex.co.kr) 참고

라) 참여기술자의 유사용역 수행실적 현황(별지 제4호)

① 참여업체 재직중의 유사용역 수행실적 증명서(별지 제4-1호)

- 기술자 용역참여 확인서(별지 제4-2호)

② 참여업체 재직이외의 유사용역 수행실적 증명서(별지 제4-3호)

마) 참여기술자의 기술자 인적 현황(별지 제5호)

① 참여기술자의 기술등급사항(별지 5-1호)

② 정보통신공사 협회 기술자등급 확인서(기술자경력관리기관확인)

③ 재직증명서 및 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서(4대사회보험정보연계센터 발급)에서 고용보험 신고접수일이 입찰공고일까지 등록된 자(처리일 기준)

※ 제출된 증빙서류에 한하여 평가(미제출 시, 투입인원 제외 후 평가)

바) 참여업체 유사용역 실적현황(별지 제6호)

① 유사용역 수행실적 증명서(별지 제6-1호)

사) 기술개발실적(별지 제7호)

① 특허증 및 실용신안등록증

아) 영업정지 현황(별지 제8호)

① 영업정지 현황 확인서

자) 재정상태 건실도(별지 제9호)

① 자기자본비율 및 유동비율 현황

② 재무제표확인(국세청에서 발급하는 재무제표 등의 확인서 첨부)

③ 신용평가등급확인서(신용평가등급 포함)

차) 정보통신시설 유지관리용역 사망자 발생유무(별지 제10호)

① 산업재해율 확인서(최근 3년 이내 한국산업안전보건공단 발급분)

② 산재요양 승인·반려 여부 확인서(최근 3년 이내 근로복지공단 발급분)

카) 안전보건경영시스템 현황(별지 제11호)

타) 사업수행능력평가 자기평가 및 심사표(별지 제12호)

파) 참여기술자 중복입찰 참여 여부 확인서(별지 제13호)

Ⅴ. 작성시 유의사항

1. 신청서의 내용은 첨부서류의 내역과 반드시 일치하여야 함

2. 등록증 및 기타 제출 서류 중 사본은 하단여백에 업체 대표자 원본대조필을 날인하여야 함

3. 첨부하는 증빙서류는 각 양식 뒷장에 순서대로 첨부하여야 하며 중복되는 증빙서류의 경우 맨 처음은 원본, 다음부터는 사본으로 첨부 가능

4. 신청서 작성시 상세한 사항은 붙임양식 및 신청서 하단의 (주)란을 참조하여 정확히 작성하여야 함

5. 신청서 각 작성항목의 작성기준 시점은 별도로 지정하지 않는 한 입찰공고일을 기준으로 하며, 평가항목의 평가요소별 점수계산 등 모든 소수점 처리는 소수점 이하 셋째자리에서 반올림하여 소수점 둘째자리로 계산함

6. 용역실적증명서의 양식 및 기재내용은 수기작성이 아닌 필히 호환성 있는 워드프로세서로 작성하여 발주기관장의 확인을 받아야 함(하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야함)

7. ‘Ⅲ. 사업수행능력평가기준(별첨#1)’의 각 항목별 실적, 인정범위, 평가방법 등을 반드시 숙지하여 객관적인 증빙 및 평가기준 자료를 제출하여야하며, 미제출한 실적은 불인정[제출내용에 대한 과업지시서 및 성과품(시방서, 설계서등) 등의 자료보완 요청시에는 요청기한까지 제출 하여야 함]

8. 신청서의 내용이 증빙서류와 일치하지 않으면 증빙서류를 근거로 평가하며, 증빙서류 중 인식이 어렵다고 판단되는 사본과 특히 기재내용이 미비한 용역실적증명서는 인정하지 않음

9. 회사 신설 등의 경우는 최초결산보고서 및 기업진단보고서에 의해 평가함

10. 공동수급체의 참여기술자는 구성원별 참여지분율대로 참여하여야 하며, 전체 백분율의 ±10% 범위 내에서 조정 가능(공동수급체 모두의 평가대상 총합 인원이 평가기준인원수와 일치하여야 함)

- 세부사항은 ‘Ⅲ. 사업수행능력평가기준(별첨#1)’ 『1. 참여기술자 능력의 ‘가. 유사엔지니어링 사업 수행실적』의 공동수급체의 평가방법 참고하여 작성

11. 참여업체의 ‘수행능력 결격사유 및 여부심사’, ‘부정한 방법으로 심사서류를 제출한 자 및 미제출자의 처리’ 등의 세부 처리사항은 우리공사의 ‘용역적격심사세부기준’에 따르며 입찰전에 완전히 숙지하여야 함

12. 본 사업수행능력평가신청안내서 및 사업수행능력평가기준에 명시되지 않은 사항은 공사의 세부 기준(용역적격심사세부기준, 용역입찰유의서 및 용역전자입찰특별유의서, 용역계약 일반조건 및 특수조건, 전자조달시스템이용약관 등) 및 관련법규(판례)에 따르고, 별도의 해석이 필요한 경우에는 우선 우리공사의 해석에 따라야 함

13. 사업수행능력평가 신청서 작성 및 제출에 따른 비용은 참여 신청자가 부담하며, 제출된 서류는 일체 반환하지 않음

별   첨  : 1. 사업수행능력평가기준 1부

2. 과업내용서 1부

【별지 1호 : 신청서 표지】

2024년도 OOOO 고속도로 정보통신시설 유지관리용역

사업수행능력평가 신청서

용 역 명  :

2023. 11.

업 체 명 :

【별지 제2호】

참여업체 현황

□ 대표사

일 반 현 황
신청인	①상호및 대표자의 성명(주민등록번호)											②설립일자
	③주된 사무소 소재지											④전화번호 (FAX)
	⑤사업내용					1) 2) 3)
	⑥자본금(개인인 경우 에는 자산 평가액)						백만원					⑦총종업원수			명
	⑧기업의 유형			□대기업 □중소기업				⑨연간매출액(신청일 이전에 종료된 사업연도분)					백만원
	⑩참여 방법			□단 독 □공 동				⑪공동참여업체 상호 및 대표자 성명
엔지니어링사업자	⑫명 칭											⑬설립일자
	⑭주요활동분야					1) 2) 3) 4)
	⑮기술자 보 유					- 총원 인 - 기술사 인, - 특급기술자 인, - 고급기술자 인 - 중급기술자 인, - 초급기술자 인, - 기타인원 인
	건 물	소유 형태			□신고인소유 □임차사용				독립 여부	□독립건물 □분리구역				면 적			㎡ ( 평)
	엔지니어링 설비(500만원이상에한함)										외 점
	주요 엔지니어링활동 수행실적										외 건

신 인 도
국가를 당사자로하는 계약에 관한 법률 등의 규정에 따라 부정당업자로 지정되어 입찰참가 제한기간 중인지 여부 (해당란에 ✔ 표시)	□ 제한중임 □ 제한중이 아님
최근 3년간 엔지니어링산업진흥법 등의 관련규정에 따라 영업정지 처분을 받은 기간	0000.00.00 ~ 0000.00.00 ( 개월)
당해업체가 현재 부도상태에 있거나 파산상태 또는 금융의 부실로 정상적인 영업활동이 가능한지의 여부 (해당란에 ✔ 표시)	□ 가능 □ 불가능
엔지니어링산업진흥법시행령 제38조 2항의 규정에 의하여 엔지니어링 사업수행참여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)

주) 첨부서류

1. 용역회사등록증 사본(원본대조확인 날인) 1부.

- 사업자등록증 사본

- 엔지니어링사업자 신고필증 및 엔지니어링사업자 회원수첩 사본

- 정보통신공사업 등록수첩 또는 등록증 사본

2. 인감증명서 1부.

3. 법인등기부등본(법인에 한함) 1부.

구비서류 :

1. 별지양식

【별지 제 1호】신청서 표지

【별지 제 2호】참여업체 현황

【별지 제 2-1호】공동수급 참여업체 현황

【별지 제 3호】공동수급 협정체결 현황

【별지 제 4호】참여기술자의 유사용역 실적 현황

【별지 제 4-1호】참여기술자 유사용역 수행실적 증명서

【별지 제 4-2호】기술자 용역 참여 확인서

【별지 제 5호】참여기술자의 인적 현황

【별지 제 5-1호】참여기술자의 기술등급사항

【별지 제 6호】참여업체 유사용역 실적 현황

【별지 제 6-1호】참여업체 유사용역 수행실적 증명서

【별지 제 7호】기술개발실적

【별지 제 8호】영업정지 현황

【별지 제 9호】재정상태 건실도

【별지 제 10호】정보통신시설 유지관리용역 사망자 발생유무

【별지 제 11호】안전보건경영시스템 현황

【별지 제 12호】적격심사 자기평가 및 심사표

【별지 제 13호】참여기술자 중복입찰 참여 여부 확인서

2. 별지양식별 첨부증빙서류

구 분	증 빙 서 류
별지 제2호	1. 용역회사등록증 사본(원본대조확인 날인) 1부. - 사업자등록증 사본 - 엔지니어링사업자 신고필증 및 엔지니어링사업자 회원수첩 사본 - 정보통신공사업 등록수첩 또는 등록증 사본 2. 인감증명서 1부. 3. 법인등기부등본(법인에 한함) 1부.
별지 제2-1호	1. 용역회사등록증 사본(원본대조확인 날인) 1부. - 사업자등록증 사본 - 엔지니어링사업자 신고필증 및 엔지니어링사업자 회원수첩 사본 - 정보통신공사업 등록수첩 또는 등록증 사본 2. 인감증명서 1부. 3. 법인등기부등본(법인에 한함) 1부. 4. 공동수급(공동이행)에 따른 공동수급협정서 1부.
별지 제4호	1. 별지 제4-1호, 별지 제4-2호, 별지 제 4-3호
별지 제5-1호	1. 한국정보통신공사협회 정보통신기술자 경력수첩 사본 2. 재직증명서 3. 국민연금관리공단 가입증명서(처리일 기준)
별지 제6호	1. 별지 제6-1호
별지 제7호	1. 특허증, 실용신안등록증 2. 등록원부 및 공고전문
별지 제8호	1. 협회 등 관련기관 발행 증명서
별지 제9호	1. 자기자본비율 및 유동비율 현황 2. 재무제표확인(국세청에서 발급하는 재무제표 등의 확인서 첨부) 3. 신용평가등급확인서(신용평가등급 포함)
별지 제10호	1. 산업재해율 확인서 2. 산재요양 승인·반려 여부 확인서
별지 제11호	1. 안전보건경영시스템 인증서류

【별지 제2-1호】

공동수급 참여업체 현황

□ 공동참여사

일 반 현 황
신청인	①상호및 대표자의 성명(주민등록번호)											②설립일자
	③주된 사무소 소재지											④전화번호 (FAX)
	⑤사업내용					1) 2) 3)
	⑥자본금(개인인 경우 에는 자산 평가액)						백만원					⑦총종업원수			명
	⑧기업의 유형			□대기업 □중소기업				⑨연간매출액(신청일이전에 종료된 사업연도분)					백만원
	⑩참여 방법			□단 독 □공 동				⑪공동참여업체 상호 및 대표자 성명
엔지니어링사업자	⑫명 칭											⑬설립일자
	⑭주요활동분야					1) 2) 3) 4)
	⑮기술자 보 유					- 총원 인 - 기술사 인, - 특급기술자 인, - 고급기술자 인 - 중급기술자 인, - 초급기술자 인, - 기타인원 인
	건 물	소유 형태			□신고인소유 □임차사용				독립 여부	□독립건물 □분리구역				면 적			㎡ ( 평)
	엔지니어링 설비(500만원이상에한함)										외 점
	주요 엔지니어링활동 수행실적										외 건

신 인 도
국가를 당사자로하는 계약에 관한 법률등의 규정에 따라 부정당업자로 지정되어 입찰참가 제한기간 중인지 여부 (해당란에 ✔ 표시)	□ 제한중임 □ 제한중이 아님
최근 3년간 엔지니어링산업진흥법 등의 규정에 따라 영업정지 처분을 받은 기간	0000.00.00 ~ 0000.00.00 ( 개월)
당해업체가 현재 부도상태에 있거나 파산상태 또는 금융의 부실로 정상적인 영업활동이 가능한지의 여부 (해당란에 ✔ 표시)	□ 가능 □ 불가능
엔지니어링산업진흥법시행령 제38조2항의 규정에 의하여 엔지니어링 사업수행참여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)

주) 첨부서류

1. 용역회사등록증 사본(원본대조확인 날인) 1부.

- 사업자등록증 사본,

- 엔지니어링사업자 신고필증 및 엔지니어링사업자 회원수첩 사본

- 정보통신공사업 등록수첩 또는 등록증 사본

2. 인감증명서 1부.

3. 법인등기부등본(법인에 한함) 1부.

4. 공동수급(공동이행)에 따른 공동수급협정서 1부.

[별지 제3호]

공동수급협정 체결 현황

구 분	업체명	주 소	대표자	전 화	출자비율	비 고
공동이행

주 1) 공동이행방식의 공동도급 참여사는 엔지니어링활동주체(정보통신분야)로 신고 된 자 및

정보통신공사업 등록증 또는 수첩 소유자에 한하며, 3개사 이내로 제한한다.

2) 공동수급체의 대표자는 출자비율이 높은 자이어야 하며, 동 대표자가 입찰에 참가하여야 한다. 또한, 신청서 제출시 공동수급협정서(참여비율 명기)를 제출하여야 하며, 단일 해당용역 입찰건에 대해서 공동수급체를 중복으로 결성하여 입찰에 참가할 수 없다.

[별지 제4호]

참여기술자의 유사용역 수행실적 현황

1. 사업책임기술자(ITS 분야)

◦ 성명 :

◦ 유사용역 수행실적현황

분야	계 약 명	계약기간 (yy-mm-dd ~ yy-mm-dd)	참여기간 (yy-mm-dd ~ yy-mm-dd)	발주기관	사업 구간	설비명	계약금액 (천원) (관련금액)
유지 관리 부문
	계

2. 현장 참여기술자

◦ 유사용역 수행실적현황

성명	계 약 명	계약기간 (yy-mm-dd ~ yy-mm-dd)	참여기간 (yy-mm-dd ~ yy-mm-dd)	발주기관	사업 구간	설비명	계약금액 (천원) (관련금액)
	소 계
	소 계

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 별지 제4-1호, 별지 제4-2호

[별지 제4-1호]

ITS(교통시설)분야 참여기술자 유사용역 수행실적 증명서
신청인	대 표 자					사업자 등록번호
	상 호					전화번호
	주 소
용 역 명
계 약 금 액						사 업 기 간
참 여 자			성 명	주민번호	담당업무		담당분야			참여기간
용역 내용		유사용역	▣ 유사용역( ) - 세부설비 : 차량검지기(VDS)( ), 도로전광표지(VMS)( ), 차로이용규제신호등(LCS)( ), CCTV( ), 교통량조사장비(AVC)( ), DSRC( ), 긴급전화( ), 터널라디오재방송설비( ), 돌발상황검지기(영상/레이더)( ), C-ITS( ), IoT( ) ※ 유사용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 ITS설비[① 차량검지기(VDS), ② 도로전광표지(VMS), ③ 차로이용규제신호등(LCS), ④ CCTV, ⑤ 교통량조사장비(AVC), ⑥ DSRC, ⑦ 긴급전화, ⑧ 터널라디오재방송, ⑨ 돌발상황검지기(영상/레이더), ⑩ C-ITS, ⑪ IoT](단순 센터운영 및 소프트웨어 유지관리 실적은 제외)
		사업구간	고속도로( ), 일반국도( ), 그 외 기타( )
상기와 같은 용역수행 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20OO. . . 신청인 상 호 : 사 장 : (인) 실적증명서 발급기관 귀하
위 내용이 사실과 상위 없음을 증명함. 20OO. . . 실적증명서 발급기관명 (인)

주) 1. 유사용역의 경우 당해용역과 관련있는 용역수행실적에 한하여 작성하며, 위의 실적증명서상의 『용역내용』항목란에 (○) 표기

2. 유사용역으로 인정할 수 있는 발주기관 범위

- 국토교통부, 5개 지방국토관리청, 지방자치단체(광역 및 기초자치단체)

- 공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공공기관

- 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자

3. 참여업체의 용역실적 인정 범위

- 입찰공고일 기준으로 최근 5년간 계약금액이 1천만원 이상인 유사용역 및 기타용역의 준공금액 또는 기성금액(증빙서류는 발주기관 기관장의 확인을 받은 것에 한하며 하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야 인정)

- 공동수급 용역, 복합설비 용역 등의 실적금액에 대하여는 참여 업체의 공동수급 참여지분 실적 및 직접 수행한 실적만 인정

4. 하도급 실적은 발주기관이 하도급관련법령에 의하여 승인한 것만 인정하며, 실적증명서 발급기관명란 위에 원도급사의 하도급 실적 확인란을 첨가하여 확인을 받고 계약서 사본을 첨부한다.

위 내용이 사실과 상이 없음을 증명함.

20OO.      .       .

하도급 실적증명서 확인기관명              (인)

5. 유사용역 실적의 경우 순수 당해용역의 유사용역에 대한 기재를 원칙으로 하며, 복합시설 용역실적의 경우에는 실적증명서상의 유사용역 및 기타용역의 실적구분이 가능한 실적만 인정하며, 당해 용역관련 설비에 대한 금액을 구분하여 표시한 것에 한하여 인정(필요시 실적 세부내역 및 금액 별첨 가능)

6. 공동도급인 경우 계약금액란에 총계약금액과 해당회사의 계약금액을   구분명시하고 발주처의 공동도급 계약서 사본을 첨부

7. 계약건별로 확인 제출

8. 참여자의 수행능력평가시 전직회사의 유사용역 수행실적은 참여자 유사용역 수행실적 증명서로 제출

9. 담당업무[유지관리가 포함된 경우만 인정]

- 사업책임, 현장설비 유지관리

10. 담당분야 : 참여기술자별 유지관리 용역 수행 설비명 기재

- 유사용역 수행실적에 해당되는 사항 기재

11. 차량검지기는 실시간 교통정보를 수집하는 독립설비에 한하며, 고정식 무인 속도위반(버스전용차로 통행위반, 갓길 통행위반) 및 신호위반 단속시스템은 유사용역실적에서 제외함.

[별지 제4-1호]

ITS(통신시설)분야 참여기술자 유사용역 수행실적 증명서
신청인	대 표 자					사업자 등록번호
	상 호					전화번호
	주 소
용 역 명
계 약 금 액						사 업 기 간
참 여 자			성 명	주민번호	담당업무		담당분야			참여기간
용역 내용		유사용역	▣ 유사용역( ) - 세부설비 : 전송(ROADM)( ), 전송(DWDM)( ), 전송(W-DCS)( ), 전송(FLC)( ), 전송(MSPP)( ), 전송(PTN)( ), 통신선로(관로 및 케이블)( ), 구내통신(전화교환설비)( ) ※ 유사용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 정보통신공사업법 시행령 제2조 공사의 대상설비 중[① 전송설비 : 데이터를 전송하는데 필요한 전기통신설비로 ROADM, DWDM, W-DCS, FLC, MSPP, PTN, ② 통신선로설비 : 데이터를 전송하는데 필요한 전기통신설비로 통신관로 및 광케이블, ③ 구내통신설비 : 건물 내부와 외부 또는 내부 상호간 음성‧데이터‧영상 등의 통신을 하는데 필요한 설비로 전화교환설비(일반‧IP전화기, 교환기 등) ]의 유지관리용역(단순 센터운영 및 소프트웨어 유지관리 실적은 제외)
상기와 같은 용역수행 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20OO. . . 신청인 상 호 : 사 장 : (인) 실적증명서 발급기관 귀하
위 내용이 사실과 상위 없음을 증명함. 20OO. . . 실적증명서 발급기관명 (인)

주) 1. 유사용역의 경우 당해용역과 관련있는 용역수행실적에 한하여 작성하며, 위의 실적증명서상의 『용역내용』항목란에 (○) 표기

2. 유사용역으로 인정할 수 있는 발주기관 범위

- 국토교통부, 5개 지방국토관리청, 지방자치단체(광역 및 기초자치단체)

- 공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공공기관

- 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자

3. 참여업체의 용역실적 인정 범위

- 입찰공고일 기준으로 최근 5년간 계약금액이 1천만원 이상인 유사용역 및 기타용역의 준공금액 또는 기성금액(증빙서류는 발주기관 기관장의 확인을 받은 것에 한하며 하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야 인정)

- 공동수급 용역, 복합설비 용역 등의 실적금액에 대하여는 참여 업체의 공동수급 참여지분 실적 및 직접 수행한 실적만 인정

4. 하도급 실적은 발주기관이 하도급관련법령에 의하여 승인한 것만 인정하며, 실적증명서 발급기관명란 위에 원도급사의 하도급 실적 확인란을 첨가하여 확인을 받고 계약서 사본을 첨부한다.

위 내용이 사실과 상이 없음을 증명함.

20OO.      .       .

하도급 실적증명서 확인기관명              (인)

5. 유사용역 실적의 경우 순수 당해용역의 유사용역에 대한 기재를 원칙으로 하며, 복합시설 용역실적의 경우에는 실적증명서상의 유사용역 및 기타용역의 실적구분이 가능한 실적만 인정하며, 당해 용역관련 설비에 대한 금액을 구분하여 표시한 것에 한하여 인정(필요시 실적 세부내역 및 금액 별첨 가능)

6. 공동도급인 경우 계약금액란에 총계약금액과 해당회사의 계약금액을   구분명시하고 발주처의 공동도급 계약서 사본을 첨부

7. 계약건별로 확인 제출

8. 참여자의 수행능력평가시 전직회사의 유사용역 수행실적은 참여자 유사용역 수행실적 증명서로 제출

9. 담당업무[유지관리가 포함된 경우만 인정]

- 사업책임, 현장설비 유지관리

10. 담당분야 : 참여기술자별 유지관리 용역 수행 설비명 기재

- 유사용역 수행실적에 해당되는 사항 기재

[별지 제4-1호]

통행료수납시스템분야 참여기술자 유사용역 수행실적 증명서
신청인	성 명					주민등록 등록번호
	상 호					전화번호
	주 소
용 역 명
계 약 금 액						사 업 기 간
참 여 자			성 명	주민번호	담당업무		담당분야			참여기간
용역 내용		유사용역	▣ 유사용역( ) - 세부설비 : 자동통행권발행기( ), 통행권확인기(차선제어기 포함)( ), 영수증발행기( ), 차량분리감지기(분류용, 감지용)( ), 무인수납시스템( ), 차량영상촬영장치( ), 하이패스 통합차로제어기( ), 하이패스 안테나(IR, RF)( ) ※ 유사용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 TCS[① 자동통행권 발행기, ② 통행권확인기(차선제어기 포함), ③ 영수증발행기, ④ 차량분리감지기(분류용, 감지용), ⑤ 무인수납시스템, ⑥차량영상촬영장치] 및 하이패스[⑦ 통합차로제어기, ⑧ 안테나(IR, RF)]의 유지관리 용역
		사업구간	고속도로( ), 일반국도( ), 그 외 기타( )
상기와 같은 용역수행 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20OO. . . 신청인 (인) 실적증명서 발급기관 귀하
위 내용이 사실과 상위 없음을 증명함. 20OO. . . 발주기관명 : (인)

주) 1. 유사용역의 경우 당해용역과 관련있는 용역수행실적에 한하여 작성하며, 위의 실적증명서상의 『용역내용』항목란에 (○) 표기

2. 유사용역으로 인정할 수 있는 발주기관 범위

- 국토교통부, 5개 지방국토관리청, 지방자치단체(광역 및 기초자치단체)

- 공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공공기관

- 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자

3. 참여업체의 용역실적 인정 범위

- 입찰공고일 기준으로 최근 5년간 계약금액이 1천만원 이상인 유사용역 및 기타용역의 준공금액 또는 기성금액(증빙서류는 발주기관 기관장의 확인을 받은 것에 한하며 하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야 인정)

- 공동수급 용역, 복합설비 용역 등의 실적금액에 대하여는 참여 업체의 공동수급 참여지분 실적 및 직접 수행한 실적만 인정

4. 하도급 실적은 발주기관이 하도급관련법령에 의하여 승인한 것만 인정하며, 실적증명서 발급기관명란 위에 원도급사의 하도급 실적 확인란을 첨가하여 확인을 받고 계약서 사본을 첨부한다.

위 내용이 사실과 상이 없음을 증명함.

20OO.      .       .

하도급 실적증명서 확인기관명              (인)

5. 유사용역 실적의 경우 순수 당해용역의 유사용역에 대한 기재를 원칙  으로 하며, 복합시설 용역실적의 경우에는 실적증명서상의 유사용역 및 기타용역의 실적구분이 가능한 실적만 인정하며, 당해 용역관련 설비에 대한 금액을 구분하여 표시한 것에 한하여 인정(필요시 실적 세부내역 및 금액 별첨 가능)

6. 계약건별로 확인 제출

7. 참여자의 수행능력평가시 전직회사의 유사용역 수행실적은 참여자 유사용역 수행실적 증명서로 제출

8. 담당업무

- 사업책임, 현장설비 유지관리[유지관리가 포함된 경우만 인정]

9. 담당분야 : 참여기술자별 유지관리 용역 수행 설비명 기재

- 유사용역 수행실적에 해당되는 사항 기재

[별지 제4-1호]

제한차량단속시스템 참여기술자 유사용역 수행실적 증명서
신청인	성 명					주민등록 등록번호
	상 호					전화번호
	주 소
용 역 명
계 약 금 액						사 업 기 간
참 여 자			성 명	주민번호	담당업무		담당분야			참여기간
용역 내용		유사용역	▣ 유사용역( ) - 세부설비 : 고정식축중기( ), 계중기( ), 적재불량단속시스템( ) 고속축중기( ) ※ 유사용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 제한차량단속시스템[① 고정식축중기, ② 계중기, ③ 적재불량단속시스템, ④ 고속축중기]의 유지관리 용역
		사업구간	고속도로( ), 일반국도( ), 그 외 기타( )
상기와 같은 용역수행 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20OO. . . 신청인 (인) 실적증명서 발급기관 귀하
위 내용이 사실과 상위 없음을 증명함. 20OO. . . 발주기관명 : (인)

주) 1. 유사용역의 경우 당해용역과 관련있는 용역수행실적에 한하여 작성하며, 위의 실적증명서상의 『용역내용』항목란에 (○) 표기

2. 유사용역으로 인정할 수 있는 발주기관 범위

- 국토교통부, 5개 지방국토관리청, 지방자치단체(광역 및 기초자치단체)

- 공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공공기관

- 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자

3. 참여업체의 용역실적 인정 범위

- 입찰공고일 기준으로 최근 5년간 계약금액이 1천만원 이상인 유사용역 및 기타용역의 준공금액 또는 기성금액(증빙서류는 발주기관 기관장의 확인을 받은 것에 한하며 하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야 인정)

- 공동수급 용역, 복합설비 용역 등의 실적금액에 대하여는 참여 업체의 공동수급 참여지분 실적 및 직접 수행한 실적만 인정

4. 하도급 실적은 발주기관이 하도급관련법령에 의하여 승인한 것만 인정하며, 실적증명서 발급기관명란 위에 원도급사의 하도급 실적 확인란을   첨가하여 확인을 받고 계약서 사본을 첨부한다.

위 내용이 사실과 상이 없음을 증명함.

20OO.      .       .

하도급 실적증명서 확인기관명              (인)

5. 유사용역 실적의 경우 순수 당해용역의 유사용역에 대한 기재를 원칙으로 하며, 복합시설 용역실적의 경우에는 실적증명서상의 유사용역 및 기타용역의 실적구분이 가능한 실적만 인정하며, 당해 용역관련 설비에 대한 금액을 구분하여 표시한 것에 한하여 인정(필요시 실적 세부내역 및 금액 별첨 가능)

6. 계약건별로 확인 제출

7. 참여자의 수행능력평가시 전직회사의 유사용역 수행실적은 참여자 유사용역 수행실적 증명서로 제출

8. 담당업무

- 사업책임, 현장설비 유지관리[유지관리가 포함된 경우만 인정]

9. 담당분야 : 참여기술자별 유지관리 용역 수행 설비명 기재

- 유사용역 수행실적에 해당되는 사항 기재

[별지 제4-2호]

기술자 용역참여 확인서

◦ 용  역  명 :

◦ 용 역 기 간 :

◦ 용역업체명 :

◦ 용 역 금 액 :

◦ 참여기술자명단

성 명	주민등록번호	참여기간	담당업무	담당분야 (유사용역 또는 기타용역 해당설비명)	비고
홍길동	000000-0000000	20OO.OO.OO-20OO.OO.OO	현장 유지관리	VDS, VMS
윤동주	000000-0000000	20OO.OO.OO-20OO.OO.OO	현장 유지관리	TCS
이순신	000000-0000000	20OO.OO.OO-20OO.OO.OO	현장 유지관리	VDS, CCTV
한도공	000000-0000000	20OO.OO.OO-20OO.OO.OO	현장 유지관리	고정식축중기
한도미	000000-0000000	20OO.OO.OO-20OO.OO.OO	현장 유지관리	AVC

상기와 같이 기술인의 용역참여 실적을 확인합니다.

20OO.     .     .

발주기관명

* [별지 제4-1호]의 용역실적확인서와 간인하여 확인

[별지 제5호]

참여기술자의 기술자 인적 현황

구 분	자격분야	성명	주민등록 번호	기술자 등 급	연령	소속 및 직 위
사업책임기술자	ITS분야
현장참여기술자	ITS분야
	통행료 수 납 시스템 분 야
	제 한 차 량 단 속 시스템 분 야			-
				-
				-
				-

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 기술자 등급은 정보통신공사업법시행령 별표6에 따라 평가

2. 참여기술자의 기술등급 사항(별지 제5-1호)

[별지 제5-1호]

참여기술자의 기술등급사항

(사업책임/현장참여기술자 공통)

◦ 직  책  명  :

◦ 성      명  :             ◦ 주민등록번호 :

1. 등 급

구 분		기 재 사 항	비 고
등 급
자격증	소지자격증 및 번호
	자 격 증 취 득 일

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 사업책임기술자, 현장참여기술자 전원 개인별로 작성

2. 참여기술자 기술등급 증명서 첨부

- 정보통신분야 : 한국정보통신공사협회 정보통신기술자 경력수첩

3. 재직증명서

4. 국민연금관리공단 가입증명서(처리일 기준) 첨부

[별지 제6호]

참여업체의 유사용역 실적현황

◦ 유지관리부문 유사용역 수행실적현황

(단위: 원)

연도	계 약 명	계약기간	참여기간	발주기관	사업 구간	설비명	계약금액 (관련금액)
합 계

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 참여업체실적증명서(별지 제6-1호)

◦ 유지관리부문 기타용역 수행실적현황

(단위: 원)

연도	계 약 명	계약기간	참여기간	발주기관	사업 구간	설비명	계약금액 (관련금액)
합 계

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 참여업체실적증명서(별지 제6-1호)

[별지 제6-1호]

ITS(교통시설)분야 참여업체 유사용역 수행실적 증명서
신청인	대 표 자					사업자등록번호
	상 호					전화번호
	주 소
용 역 명							도급( ), 하도급( )
계 약 금 액				총 계			하도급 계약금액
				유사용역부문
				기타용역부문
사 업 기 간				년 월 일 ~ 년 월 일( 개월)
참 여 기 술 자				(※ 별지 양식으로 참여자 및 참여기간 모두 기재)
용역 내용		유사용역		▣ 유사용역( ) - 세부설비 : 차량검지기(VDS)( ), 도로전광표지(VMS)( ), 차로이용규제신호등(LCS)( ), CCTV( ), 교통량조사장비(AVC)( ), DSRC( ), 긴급전화( ), 터널라디오재방송설비( ), 돌발상황검지기(영상/레이더)( ), C-ITS( ), IoT( ) ※ 유사용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 ITS설비[① 차량검지기(VDS), ② 도로전광표지(VMS), ③ 차로이용규제신호등(LCS), ④ CCTV, ⑤ 교통량조사장비(AVC), ⑥ DSRC, ⑦ 긴급전화, ⑧ 터널라디오재방송, ⑨ 돌발상황검지기(영상/레이더), ⑩ C-ITS, ⑪ IoT](단순 센터운영 및 소프트웨어 유지관리 실적은 제외)
		기타용역		▣ 기타용역( ) - 세부분야 : ITS분야 고장수리( ), ITS분야 성능평가( ) ※ 기타용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - (ITS분야 고장수리) 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 ITS설비[① 차량검지기(VDS), ② 도로전광표지(VMS), ③ 차로이용규제신호등(LCS), ④ CCTV, ⑤ 교통량조사장비(AVC), ⑥ DSRC, ⑦ 긴급전화, ⑧ 터널라디오재방송, ⑨ 돌발상황검지기(영상/레이더), ⑩ C-ITS, ⑪ IoT]의 고장수리 용역 - (ITS분야 성능평가) 정부, 지자체, 공공기관, 정부출연연구기관(과학기술분야포함) 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자가 발주한 ITS관련 사업의 성능평가에 관한 용역
		사업구간		고속도로( ), 일반국도( ), 그 외 기타( )
상기와 같은 용역수행 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20OO. . . 신청인 상 호 : 사 장 : (인) 실적증명서 발급기관 귀하
위 내용이 사실과 상이없음을 증명함. 20OO. . . 실적증명서 발급기관명 (인)

주) 1. 유사용역의 경우 당해용역과 관련있는 용역수행실적에 한하여 작성하며, 위의 실적증명서상의 『용역내용』항목란에 (○) 표기

2. 유사용역으로 인정할 수 있는 발주기관 범위

- 국토교통부, 5개 지방국토관리청, 지방자치단체(광역 및 기초자치단체)

- 공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공공기관

- 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자

3. 참여업체의 용역실적 인정 범위

- 입찰공고일 기준으로 최근 5년간 계약금액이 1천만원 이상인 유사용역 및 기타용역의 준공금액 또는 기성금액(증빙서류는 발주기관 기관장의 확인을 받은 것에 한하며 하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야 인정)

- 공동수급 용역, 복합설비 용역 등의 실적금액에 대하여는 참여 업체의 공동수급 참여지분 실적 및 직접 수행한 실적만 인정

4. 하도급 실적은 발주기관이 하도급관련법령에 의하여 승인한 것만 인정하며, 실적증명서 발급기관명란 위에 원도급사의 하도급 실적 확인란을 첨가하여 확인을 받고 계약서 사본을 첨부한다.

위 내용이 사실과 상이 없음을 증명함.

20OO.      .       .

하도급 실적증명서 확인기관명              (인)

5. 유사용역 실적의 경우 순수 당해용역의 유사용역에 대한 기재를 원칙으로 하며, 복합시설 용역실적의 경우에는 실적증명서상의 유사용역 및 기타용역의 실적구분이 가능한 실적만 인정하며, 당해 용역관련 설비에 대한 금액을 구분하여 표시한 것에 한하여 인정(필요시 실적 세부내역 및 금액 별첨 가능)

6. 공동도급인 경우 계약금액란에 총계약금액과 해당회사의 계약금액을 구분명시하고 발주처의 공동도급 계약서 사본을 첨부

7. 계약건별로 확인 제출

8. 차량검지기는 실시간 교통정보를 수집하는 독립설비에 한하며, 고정식 무인 속도위반(버스전용차로 통행위반, 갓길 통행위반) 및 신호위반 단속시스템은 유사용역실적에서 제외함.

9. 참여업체실적인 경우에는 유사용역 수행실적 및 기타용역 수행실적에 해당하는 세부설비를 실제 유지관리 실적에 맞추어 전부 표기

[별지 제6-1호]

ITS(통신시설)분야 참여업체 유사용역 수행실적 증명서
신청인	대 표 자					사업자등록번호
	상 호					전화번호
	주 소
용 역 명							도급( ), 하도급( )
계 약 금 액				총 계			하도급 계약금액
				유사용역부문
				기타용역부문
사 업 기 간				년 월 일 ~ 년 월 일( 개월)
참 여 기 술 자				(※ 별지 양식으로 참여자 및 참여기간 모두 기재)
용역 내용		유사용역		▣ 유사용역( ) - 세부설비 : 전송(ROADM)( ), 전송(DWDM)( ), 전송(W-DCS)( ), 전송(FLC)( ), 전송(MSPP)( ), 전송(PTN)( ), 통신선로(관로 및 케이블)( ), 구내통신(전화교환설비)( ) ※ 유사용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 정보통신공사업법 시행령 제2조 공사의 대상설비 중[① 전송설비 : 데이터를 전송하는데 필요한 전기통신설비로 ROADM, DWDM, W-DCS, FLC, MSPP, PTN, ② 통신선로설비 : 데이터를 전송하는데 필요한 전기통신설비로 통신관로 및 광케이블, ③ 구내통신설비 : 건물 내부와 외부 또는 내부 상호간 음성‧데이터‧영상 등의 통신을 하는데 필요한 설비로 전화교환설비(일반‧IP전화기, 교환기 등)]의 유지관리용역(단순 센터운영 및 소프트웨어 유지관리 실적은 제외)
		기타용역		▣ 기타용역( ) - 세부분야 : ITS분야 고장수리( ) ※ 기타용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 ITS설비 [① 전송설비 : 데이터를 전송하는데 필요한 전기통신설비로 ROADM, DWDM, W-DCS, FLC, MSPP, PTN, ② 통신선로설비 : 데이터를 전송하는데 필요한 전기통신설비로 통신관로 및 광케이블, ③ 구내통신설비 : 건물 내부와 외부 또는 내부 상호간 음성‧데이터‧영상 등의 통신을 하는데 필요한 설비로 전화교환설비(일반‧IP전화기, 교환기 등)]의 고장수리용역
상기와 같은 용역수행 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20OO. . . 신청인 상 호 : 사 장 : (인) 실적증명서 발급기관 귀하
위 내용이 사실과 상이없음을 증명함. 20OO. . . 실적증명서 발급기관명 (인)

주) 1. 유사용역의 경우 당해용역과 관련있는 용역수행실적에 한하여 작성하며, 위의 실적증명서상의 『용역내용』항목란에 (○) 표기

2. 유사용역으로 인정할 수 있는 발주기관 범위

- 국토교통부, 5개 지방국토관리청, 지방자치단체(광역 및 기초자치단체)

- 공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공공기관

- 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자

3. 참여업체의 용역실적 인정 범위

- 입찰공고일 기준으로 최근 5년간 계약금액이 1천만원 이상인 유사용역 및 기타용역의 준공금액 또는 기성금액(증빙서류는 발주기관 기관장의 확인을 받은 것에 한하며 하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야 인정)

- 공동수급 용역, 복합설비 용역 등의 실적금액에 대하여는 참여 업체의 공동수급 참여지분 실적 및 직접 수행한 실적만 인정

4. 하도급 실적은 발주기관이 하도급관련법령에 의하여 승인한 것만 인정하며, 실적증명서 발급기관명란 위에 원도급사의 하도급 실적 확인란을 첨가하여 확인을 받고 계약서 사본을 첨부한다.

위 내용이 사실과 상이 없음을 증명함.

20OO.      .       .

하도급 실적증명서 확인기관명              (인)

5. 유사용역 실적의 경우 순수 당해용역의 유사용역에 대한 기재를 원칙으로 하며, 복합시설 용역실적의 경우에는 실적증명서상의 유사용역 및 기타용역의 실적구분이 가능한 실적만 인정하며, 당해 용역관련 설비에 대한 금액을 구분하여 표시한 것에 한하여 인정(필요시 실적 세부내역 및 금액 별첨 가능)

6. 공동도급인 경우 계약금액란에 총계약금액과 해당회사의 계약금액을 구분명시하고 발주처의 공동도급 계약서 사본을 첨부

7. 계약건별로 확인 제출

8. 참여업체실적인 경우에는 유사용역 수행실적 및 기타용역 수행실적에 해당하는 세부설비를 실제 유지관리 실적에 맞추어 전부 표기

[별지 제6-1호]

통행료수납시스템분야 참여업체 유사용역 수행실적 증명서
신청인	대 표 자					사업자등록번호
	상 호					전화번호
	주 소
용 역 명							도급( ), 하도급( )
계 약 금 액				총 계			하도급 계약금액
				유사용역부문
				기타용역부문
사 업 기 간				년 월 일 ~ 년 월 일( 개월)
참 여 기 술 자				(※ 별지 양식으로 참여자 및 참여기간 모두 기재)
용역 내용		유사용역		▣ 유사용역( ) - 세부설비 : 자동통행권발행기( ), 통행권확인기(차선제어기 포함)( ), 영수증발행기( ), 차량분리감지기(분류용, 감지용)( ), 무인수납시스템( ), 차량영상촬영장치( ), 하이패스 통합차로제어기( ), 하이패스 안테나(IR, RF)( ) ※ 유사용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 TCS[① 자동통행권 발행기, ② 통행권확인기(차선제어기 포함), ③ 영수증발행기, ④ 차량분리감지기(분류용, 감지용), ⑤ 무인수납시스템, ⑥차량영상촬영장치] 및 하이패스[⑦ 통합차로제어기, ⑧ 안테나(IR, RF)]의 유지관리 용역
		사업구간		고속도로( ), 일반국도( ), 그 외 기타( )
상기와 같은 용역수행 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20OO. . . 신청인 상 호 : 사 장 : (인) 실적증명서 발급기관 귀하
위 내용이 사실과 상이없음을 증명함. 20OO. . . 실적증명서 발급기관명 (인)

주) 1. 유사용역의 경우 당해용역과 관련있는 용역수행실적에 한하여 작성하며, 위의 실적증명서상의 『용역내용』항목란에 (○) 표기

2. 유사용역으로 인정할 수 있는 발주기관 범위

- 국토교통부, 5개 지방국토관리청, 지방자치단체(광역 및 기초자치단체)

- 공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공공기관

- 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자

3. 참여업체의 용역실적 인정 범위

- 입찰공고일 기준으로 최근 5년간 계약금액이 1천만원 이상인 유사용역의 준공금액 또는 기성금액(증빙서류는 발주기관 기관장의 확인을 받은 것에 한하며 하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야 인정)

- 공동수급 용역, 복합설비 용역 등의 실적금액에 대하여는 참여 업체의 공동수급 참여지분 실적 및 직접 수행한 실적만 인정

4. 하도급 실적은 발주기관이 하도급관련법령에 의하여 승인한 것만 인정하며, 실적증명서 발급기관명란 위에 원도급사의 하도급 실적 확인란을 첨가하여 확인을 받고 계약서 사본을 첨부한다.

위 내용이 사실과 상이 없음을 증명함.

20OO.      .       .

하도급 실적증명서 확인기관명              (인)

5. 유사용역 실적의 경우 순수 당해용역의 유사용역에 대한 기재를 원칙  으로 하며, 복합시설 용역실적의 경우에는 실적증명서상의 유사용역 및 기타용역의 실적구분이 가능한 실적만 인정하며, 당해 용역관련 설비에 대한 금액을 구분하여 표시한 것에 한하여 인정(필요시 실적 세부내역 및 금액 별첨 가능)

6. 공동도급인 경우 계약금액란에 총계약금액과 해당회사의 계약금액을 구분명시하고 발주처의 공동도급 계약서 사본을 첨부

7. 계약건별로 확인 제출

8. 참여업체실적인 경우에는 유사용역 수행실적 및 기타용역 수행실적에 해당하는 세부설비를 실제 유지관리 실적에 맞추어 전부 표기

[별지 제6-1호]

제한차량단속시스템분야 참여업체 유사용역 수행실적 증명서
신청인	대 표 자					사업자등록번호
	상 호					전화번호
	주 소
용 역 명							도급( ), 하도급( )
계 약 금 액				총 계			하도급 계약금액
				유사용역부문
				기타용역부문
사 업 기 간				년 월 일 ~ 년 월 일( 개월)
참 여 기 술 자				(※ 별지 양식으로 참여자 및 참여기간 모두 기재)
용역 내용		유사용역		▣ 유사용역( ) - 세부설비 : 고정식축중기( ), 계중기( ), 적재불량단속시스템( ) 고속축중기( ) ※ 유사용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 제한차량단속시스템[① 고정식축중기, ② 계중기, ③ 적재불량단속시스템, ④ 고속축중기]의 유지관리 용역
		기타용역		▣ 기타용역( ) - 세부분야 : ITS분야 고장수리( ), ITS분야 성능평가( ) ※ 기타용역으로 인정할 수 있는 용역 범위 - (제한차량단속시스템 고장수리) 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축된 제한차량단속시스템[① 고정식축중기, ② 계중기, ③ 적재불량단속시스템, ④ 고속축중기]의 고장수리 용역 - (제한차량단속시스템 성능평가) 정부, 지자체, 공공기관, 정부출연연구기관(과학기술분야포함) 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자가 발주한 ITS관련 사업의 성능평가에 관한 용역
		사업구간		고속도로( ), 일반국도( ), 그 외 기타( )
상기와 같은 용역수행 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20OO. . . 신청인 상 호 : 사 장 : (인) 실적증명서 발급기관 귀하
위 내용이 사실과 상이없음을 증명함. 20OO. . . 실적증명서 발급기관명 (인)

주) 1. 유사용역의 경우 당해용역과 관련있는 용역수행실적에 한하여 작성하며, 위의 실적증명서상의 『용역내용』항목란에 (○) 표기

2. 유사용역으로 인정할 수 있는 발주기관 범위

- 국토교통부, 5개 지방국토관리청, 지방자치단체(광역 및 기초자치단체)

- 공공기관의 운영에 관한 법률에 의한 공공기관

- 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의한 도로분야 민자사업 시행자

3. 참여업체의 용역실적 인정 범위

- 입찰공고일 기준으로 최근 5년간 계약금액이 1천만원 이상인 유사용역 및 기타용역의 준공금액 또는 기성금액(증빙서류는 발주기관 기관장의 확인을 받은 것에 한하며 하도급의 경우는 원도급자의 확인을 포함하여야 인정)

- 공동수급 용역, 복합설비 용역 등의 실적금액에 대하여는 참여 업체의 공동수급 참여지분 실적 및 직접 수행한 실적만 인정

4. 하도급 실적은 발주기관이 하도급관련법령에 의하여 승인한 것만 인정하며, 실적증명서 발급기관명란 위에 원도급사의 하도급 실적 확인란을 첨가하여 확인을 받고 계약서 사본을 첨부한다.

위 내용이 사실과 상이 없음을 증명함.

20OO.      .       .

하도급 실적증명서 확인기관명              (인)

5. 유사용역 실적의 경우 순수 당해용역의 유사용역에 대한 기재를 원칙으로 하며, 복합시설 용역실적의 경우에는 실적증명서상의 유사용역 및 기타용역의 실적구분이 가능한 실적만 인정하며, 당해 용역관련 설비에 대한 금액을 구분하여 표시한 것에 한하여 인정(필요시 실적 세부내역 및 금액 별첨 가능)

6. 공동도급인 경우 계약금액란에 총계약금액과 해당회사의 계약금액을 구분명시하고 발주처의 공동도급 계약서 사본을 첨부

7. 계약건별로 확인 제출

8. 참여업체실적인 경우에는 유사용역 수행실적 및 기타용역 수행실적에 해당하는 세부설비를 실제 유지관리 실적에 맞추어 전부 표기

[별지 제7호]

기 술 개 발 실 적

분야	업 체 명	지분율	건 명(지정번호)	출원인	유효 기간	경과 기간	비고
당해사업관련특허	A사
	B사
	소 계
당해사업관련실용신안	A사
	B사
	소 계
합 계

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 특허증, 실용신안등록증

2. ‘특허 및 실용신안 기술개발실적‘으로 인정할 수 있는 설비 범위

- 도로법 제10조 또는 사회기반시설에 대한 민간투자법에 의하여 도로에 구축되는 ‘Ⅲ. 사업수행능력평가기준(별첨#1)’의 ‘Ⅱ. 평가 공통사항’의 제6항, 제7항, 제8항 및 제9항의 설비

3. 특허 및 실용신안 기술개발실적으로 인정할 수 있는 실적 범위

- 참여업체(대표자 포함, 소속직원 제외)가 최초 출원인으로 등록된 경우에 한하여 최초출원일로부터의 경과기간에 따라 차등 적용

(단, 최초 출원인으로 등록된 특허 및 실용신안에 대하여 당해 기술개발실적으로 인정할 수 있는 설비분야의 사업 및 영업권 등의 양수로 인한 기술개발 보유실적은 인정)

- 동일내용으로 특허 또는 실용신안 기술개발실적을 각각 보유한 경우에는 가장 점수가

높은 1건만 인정

- 2인(2개 업체) 이상이 최초 공동으로 출원등록한 경우, 참여업체 해당점수는 출원자(업체,  대표자)의 수로 나누어 인정

- 특허 또는 실용신안 기술개발실적 임을 증빙할수 있도록 해당자료(등록원부 및 공고전문  등)를 제출하여야 하며, 미제출시 실적 미인정

[별지 제8호]

영업정지 현황

업 체 명	종 류	처분 일자	처분 기간	처분 기관명	발주 기관명	처분 사유요약
정보통신분야	영 업 정 지
	합 계		( )회 ( )개월
OO분야	영 업 정 지
	합 계		( )회 ( )개월
OO분야	영 업 정 지
	합 계		( )회 ( )개월

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 협회 등 관련기관이 발행한 업무정지 현황 확인서

2. 영업정지내역은 공고일 기준으로 최근 3년간 관계법령등에 의거 영업정지 처분을 받은 기간을 기재(허위사실의 발견시 즉시 실격처리 할 수 있음)

3. 처분받은 사실이 없는 경우에는 “해당없음”을 표기

[별지 제9호]

재정상태 건실도

업 체 명
주 소
대 표 자
설 립 년 도
재무 상태	총자산
	유동자산
	자기자본
	유동부채
	신용평가등급

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 자기자본비율 및 유동비율 현황

2. 재무제표확인(국세청에서 발급하는 재무제표 등의 확인서 첨부)

3. 신용평가등급확인서(신용평가등급 포함)

[별지 제10호]

정보통신시설 유지관리용역 사망자 발생유무

업 체 명	산재보험 적용업종	해당기간	산업재해율 (동종업종 평균)	비고

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 한국산업안전보건공단에서 발행하는 산업재해율 확인서

2. 대상기간 : 입찰공고일 기준 최근 3년간

3. 사망자 있을 경우 근로복지공단에서 발행하는 산재요양 승인·반려 여부 확인서

[별지 제11호]

안전보건경영시스템 현황

구 분	보 유	미보유
안전보건 경영시스템 인증서

주) 첨부서류 및 주의사항

1. 안전보건경영시스템 인증서(유효기간이 경과하지 않은 경우만 인정)

[별지 제12호]

사업수행능력평가 자기평가 및 심사표

1. 심사대상용역                 2. 심사대상입찰자

입찰공고번호			업 체 명
			대 표 자
입 찰 일 시
			업태구분	설계( ), 감리( ), 기타(○)
입 찰 건 명
			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
용 역 기 간			소 속
			직 위
입 찰 금 액
			성 명
예 정 가 격
			전화번호
4. 종 합 평 가

사 업 수 행 능 력 평 가 항 목					배점한도	자기평점	심사평점
합 계					100
1. 참여기술자능력					60
		가. 유사엔지니어링사업의 수행실적		소 계	30
				사업책임기술자	18
				현장참여기술자	12
		나. 전문화 정도		소 계	30
				사업책임기술자	18
				현장참여기술자	12
2. 업체능력 및 신용도					40
	가. 경력(유사엔지니어링사업의 수행실적)				22
	나. 보유기술				5
	다. 영업정지 여부				3
	라. 재정상태 건실도				10
	마. 안전관리		정보통신시설 유지관리용역 사망자 발생유무		(-1)
			안전보건경영시스템 인증여부		(0.3)

주) 1. 종합평가에 대한 세부 산출자료(엑셀 등) 첨부 가능

[별지 제13호]

참여기술자 중복입찰 참여 여부 확인서

□ 중복입찰참여 기준 : “사업수행능력 평가기준 Ⅱ. 평가공통사항 9항

* 8개 지역본부의 ‘고속도로 정보통신시설 유지관리용역’ 에 중복입찰참여 여부

․재정구간 고속도로 : ITS(교통시설) 유지관리용역, ITS(통신시설) 유지관리용역, 통행료수납시스템 유지관리용역, 제한차량단속시스템

유지관리용역 등 4개 분야

․민자구간 고속도로 : 민자수탁 고속도로 정보통신시설 유지관리용역

□ 참여기술자 중복입찰 참여 여부 (중복입찰건 모두 기재)

구 분		참여자	중복여부	중복입찰현황
				발주기관	사업건명
사업책임기술자		성 명	O, X
현장 참여 기술자	C-ITS분야	홍 길 동	X	해당없음
	교통센터분야	이 순 신	O	수도권본부	ITS유지관리
				강원본부	ITS유지관리
				대전충남본부	통행료수납시스템
	본사ITS분야
	정보통신분야	한 도 공	O	수도권본부	ITS유지관리
				충북본부	통행료수납시스템
				부산울산	정보통신시설유지관리
		김 대 리	X	해당없음

“도공공고 제    - OOOO호”에 의한 본 용역 참여기술자의 중복참여 여부를 상기와 같이 작성 제출하며, 부정한 방법으로 작성하였을 경우 관계법령 및 기준․지침 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

20OO.  .

입 찰 자  회 사 명 :

대 표 자 :               (인)

한국도로공사 사장 귀하