[별지 제2호 서식]

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상물품                       2. 심사대상입찰자

입 찰 일 시			업 체 명	(전화)
품 명			대 표 자
수 량			업종구분	제조( ), 구매( )
입 찰 금 액			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
추 정 가 격			소 속
			직 위
			성 명
			전화번호	(FAX)

4. 종합평가 (예시)

(단위 : 점)

구 분	배점한도	자기평점	심사평점	비 고
계	100
납품실적				10억원 미만 구매시 미적용
기술능력				제조시에만 적용
경영상태
입찰가격
신 인 도
결격사유

* 물품 제조·구매 입찰시 해당배점을 적용하여 위 심사표를 작성할 것.

* 항목별 평점 세부내역 (별지 제2-1호)