[별지 제1호 서식]

적 격 심 사 신 청 서

◦ 입찰대상물품명 :

◦ 입  찰  일  시 :

위 건 물품 제조․구매입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가 및 심사표와 제증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 계약예규「적격심사기준」 및 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

201 .     .     .

입 찰 자 주  소 :

회사명 :

대표자 :                  (인)

붙임 : 제출서류 목록 및 관련서류 1부

0 0 부 대 장   귀 하

접   수   증

1. 입찰대상 물품명 :                       2. 제출자 :

위건 물품 제조․구매입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

201  .  .  .

0 0 부대  0 0과장   (인)