[별지 제1호 서식]

적격심사신청서

◦	입찰공고번호	:
◦	용 역 명	:
◦	발 주 기 관	:
◦	입 찰 일 시	:

위 건 일반용역 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표 및 제증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가  허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 적격심사기준(행정안전부예규) 및 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

20   .     .     .

심사대상입찰자		주 소	:
		회 사 명	:
		대 표 자	:	(인) 또는 (서명)

붙임 :  제출서류 목록 및 관련서류 1부

경리관 귀하

--------------------------------------------------------------

접  수  증

1.	입찰공고번호	:	3.	용 역 명	:
2.	회 사 명	:	4.	제 출 자	:

위 건 용역입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

20  .     .     .

경리관             (인)

[별지 제2호 서식]

각          서

○ 용 역 명 :

당사는 위건 적격심사서류 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래사항에 대하여 제재 받은 사실이 없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 제16조에 의거 적격낙찰자 대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자로 입찰참가자격 제한조치를 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

아         래

- 최근 2년간 발주청이 실시한 용역입찰 계약이행과정에서 입찰 및 계약질서를 현저히 위반한 사실

- 최근 1년 이내에 시공도중 또는 완공 후 계약목적물의 현저한 손괴를 가져왔거나 사상자를 발생시켜 사회적 물의를 일으킨 경우(천재지변 등 불가항력적인 사유 제외)

- 최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정 하도급거래행위로 과징금 부과처분을 받은 사실

- 최근 1년간 노동법령(근로기준법) 및 최저임금법 위반으로 지방노동위원회, 노동사무소 등의 행정처분을 받은 사실

20  년   월   일

주    소

회 사 명

대 표 자                    (인)

경리관 귀하

[별지 제3호 서식]

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상 용역			2. 심사대상 입찰자
공고번호			회 사 명	(전화)
입찰일시			대 표 자
용 역 명			업종구분	시설관리( ), 청소( ), 경비( ), 정보통신( ), 폐기물( ) 기타( )
용역기간			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수요기관			소 속
입찰금액			직 위
예정가격			성 명
제출기한			전화번호	(FAX)

4. 종합평가

(단위 : 점)

구 분			배점한도	자기평점	심사평점
당해용역 수행능력	이행실적	당해용역
	경영상태
	기술능력	기술보유
		기술인증
	신 인 도
	소 계
지역참여도
입찰가격
합 계			100
결격사유
총평정점			100

[별지 제4호 서식]

일반용역 이행 실적증명서

신 청 인	업 체 명 (상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전화번호
	사 업 자 번 호
	증 명 서 용 도					제 출 처
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구 분
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모		이 행 실 적			비고
						비율(%)	실 적(원)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 :

주)

① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부해야 함.

② 용역이행실적은 입찰공고 시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등)등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재해야 함.

③ 이행실적 란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.

[별지 제5호 서식]

(최초, 합병관련, 외감법 비적용업체) 결산서 검토보고서

사업자등록번호			입찰공고번호
업 체 명			대 표 자
영 업 소 재 지
업 종	서비스 / ( )		전 화 번 호
경영상태 검토내용
구 분	재무비율(%)	산출근거(단위 : 원)
자기자본비율		자기자본		총 자 산
유 동 비 율		유동자산		유동부채
검 토 기 준
가. 결산서 작성사유 나. 결산서의 종류 다. 결산서 작성 연월일

상기 내용은 위 기재업체의 최근(1년 미만) 설립에 따른 최초결산서 또는 합병에 의해 동 세부기준에 따라 작성된 결산서, 외감법 비적용업체의 결산서에 대한 검토보고서로서 주식회사 외부감사에 관한 법률의 규정에 따른 감사보고서(검토보고서) 작성절차를 거쳐 감사(검토)하고 이에 따라 작성하였음을 확인합니다.

20    년     월     일

사  무  소 :

주      소 :

연  락  처 :

공인회계사 :                       (인)

[별지 제6호 서식]<신설 2013.1.22>

근로조건 이행 확약서

입찰공고번호 :

용   역   명 :

1. 인건비는 “예정가격산정 시 적용한 노임에 낙찰율을 곱한 수준이상의 임금”을

지급하겠습니다.

:  예        (    )

: 아니오     (    )

2. 근로기준법 등 아래의 관련법규를  준수 하겠습니다.

:  예        (    )

: 아니오     (    )

① 퇴직금, 의료보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험은 관계법령이 정한 금액을

별도 책정하여 지급하겠습니다.

② 포괄적인 재하청을 하지 않겠습니다.

③ 근로기준법(제107조 내지 제114조) 및 최저임금법(제28조)을 준수하겠습니다.

(회사명)는 본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해제․해지, 부정당업자로 입찰참가자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 근로조건 이행 확약서를 제출합니다.

년    월    일

주    소 :

회 사 명 :

(공동수급체구성원 모두기재) 대 표 자 :           (인)

[별지 제7호 서식]<개정 2013.1.22>

제출서류 목록표

심사분야	연번	내 용	발행기관 (확인기관)	비고(서식)
총 괄	1 2	- 적격심사 신청서 - 적격심사 자기평가 및 심사표	신청자 신청자	별지 제1호 서식 별지 제3호 서식
이행실적	3	- 일반용역이행실적증명서	관계기관	별지 제4호 서식
경영상태	4 5 6	- 결산서(대차대조표, 손익계산서 및 제조원가명세서 등) - 결산서 감사보고서 또는 검토보고서 - 신용평가등급확인서	공인회계사 또는 세무사 〃 신용정보업자	별지 제5호 서식
근로조건 이 행	7	근로조건 이행계획의 확약서	신청자	별지 제6호 서식
기 술 성	8 9	- 기술인력 평가 관계 증빙자료 - 기술인증 평가 관계 증빙자료	관계기관 관계기관
신 인 도	10 11 12	- 신인도 평가 관계 증빙자료 - 취업규칙 사본 - 각서	관계기관 신청자 신청자	별지 제2호 서식