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『구룡포항 방파제 및 호안보강공사 전면책임감리용역』

檢結果

사업수행능력 평가자료 작성요령

2013. 7.

사업수행능력 평가자료 작성요령

1. 평가대상 감리원

구 분		등급 및 분야	평가인원	비고 (가중치)
상주감리원	책임감리원	감리사 이상(항만및해양)	1	1.0
	보조감리원	감리사보 이상(항만및해양)	1	1.0
기술지원감리		항만및해안 분야	1	0.4
		토질및기초 분야	1	0.3
		토목 구조 분야	1	0.3
계			5

2. 평가서 제출 부수 및 작성 요령

가. 페이지수 : 제한 없음

나. 제출부수 : 2부(원본 1부, 사본 1부)

다. 인쇄 및 제출목록

(1)용지크기 : A4

(2)표지재질 : 백색아트지

(3)제본방법 : 무선좌철

(4)제출목록

1) 평가서 표지(양식 1)

2) 공동수급표준협정서(서식1)

3) 감리원 참여동의서(서식2)

4) 서약서(서식3)

5) 용역관련등록증 사본(하단여백에 업체대표자 원본대조필 날인)

6) 참여감리원 현황(양식2)

참여감리원 조직표(양식 2-1), 평가대상 감리원 총괄표(양식2-2)

7) 감리원 보유현황 확인서

8) 책임감리원 경력현황(양식3)

9) 참여감리원의 자격, 경력, 실적 현황(양식4)

10) 상주감리원 경력확인서

11) 상주보조감리원 경력확인서

12) 기술지원감리원 경력확인서

13) 교육이수실적(양식5)

14) 교육이수증명서

15) 기술자격사항(양식6)

16) 자격증 사본, 종합감리, 해외감리

17) 유사용역 수행실적(양식7)

18) 감리용역수행실적 확인서(최근 3년간)

19) 입찰참가제한 및 업무정지 지정기간(양식8)

20) 참여업체 및 참여감리원 부실벌점(양식9)

21) 제재현황 및 부실벌점 확인서

22) 재정상태 건실도(양식10)

23) 신용평가등급확인서

24) 기술개발실적(양식11)

25) 신기술지정증서 및 특허․실용신안등록증, 등록원부 사본

26) 투자실적(양식12)

27) 투자실적 관련 세무서 증명원(최근 3개년간)

28) 건설기술연구개발사업 참여실적(양식13)

29) 전문기관의 연구수행(참여)실적 증명서

30) 참여감리원의 수행중인 사업현황(양식14)

31) 참여감리원의 교체빈도 현황(양식15)

32) 가감점 현황(양식16)

33) 가감점 증빙서류

34) 사업수행능력 자기평가서(양식17)

35) 책임감리원 면접평가 자기소개서(양식18)

3. 기 타

가. 제출된 서류중 내용착오와 허위사실에 대하여는 우리도 평가위원회 결정에 따라 처리합니다.

나. 평가서 작성은 상기 “제출목록” 및 붙임 “양식”에 의하되 우리도에서 평가에 필요하다고 인정하는 서류가 있는 경우는 추가 제출을 요구 할수 있습니다.

다. 평가서에 기재된 참여감리원은 반드시 용역수행에 참여하여야 하며, 당해 용역에 참여하지 아니하는 경우 그 감리원에 대한 평가가 업체 선정의 중요한 요소인 경우에는 계약해제 또는 해지의 사유가 될 수 있습니다.

라. 제출된 서류는 반환하지 않으며, 서류 작성에 소요된 비용은 지급하지  않습니다.

[서식 1]

공동수급표준협정서(공동이행방식)

제1조 [목적] 이 협정서는 아래 계약을 공동수급체의 구성원이 재정, 경영, 기술능력, 인원 및 기자재를 동원하여 아래의 공사, 물품 또는 용역에 대한 계획, 입찰, 시공 등을 위하여 출자비율에 따라 공동연대하여 계약을 이행할 것을 약속하는 협약을 정함에 있다.

1. 계약건명  :

2. 계약금액 :

3. 발주자명 :

제2조 [공동수급체] 공동수급체의 명칭, 사업소의 소재지, 대표자는 다음과 같다.

1. 명          칭 : ○○○

2. 주사무소소재지 :

3. 대 표 자 성 명 :

제3조 [공동수급체의 구성원] ①공동수급체의 구성원은 다음과 같다.

1.○○○회사(대표자 :         소재지 :                )

2.○○○회사(대표자 :         소재지 :                )

②공동수급체 대표자는 ○○○로 한다.

③공동수급체 대표자는 발주자 및 제3자에 대하여 공동수급체를 대표하며, 공동수급체의 재산관리 및 대금청구 등의 권한을 가진다.

제4조 [효력기간] 본 협정서는 당사자간의 서명과 동시에 발효하며, 당해계약의 이행으로 종결된다. 다만, 발주자 또는 제3자에 대하여 당해 계약과 관련한 권리의무 관계가 남아있는 한 본 협정서의 효력은 존속된다.

제5조 [의무] 공동수급체의 구성원은 제1조에서 정한 목적을 수행하기 위하여 성실, 근면 및 신의를 바탕으로 하여 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제6조 [책임] 공동수급체의 구성원은 발주기관에 대한 계약상의 의무이행에 대하여 연대하여 책임을 진다.

제7조 [하도급] 공동수급체 구성원 중 일부 구성원이 하도급계약을 체결하고자 하는 경우에는 다른 구성원의 동의를 받아야 한다.

제8조 [거래계좌] 예규「지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준」제3장 공동계약 운영요령 Ⅲ-7 대가의 지급 규정에 정한 바에 따라 선금, 기성대가 등은 다음 계좌로 지급받는다.

1. ○○○회사(공동수급체대표자) : ○○은행, 계좌번호○○○, 예금주○○○

2. ○○○회사 : ○○은행, 계좌번호○○○, 예금주○○○

제9조 [구성원의 출자비율] ①공동수급체의 출자비율은 다음과 같이 정한다.

1. ○○○:     %

2. ○○○:     %

②제1항의 비율은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우 변경할 수 있다. 다만, 출자비율을 변경함에 있어 일부 구성원의 출자지분 전부를 다른 구성원에게 이전할 수 없다.

1. 발주기관과의 계약내용 변경에 따라 계약금액이 증감되었을 경우

2. 공동수급체의 구성원 중 파산, 해산, 부도 등의 사유로 인하여 당초 협정서의 내용대로 계약이행이 곤란한 구성원이 발생하여 공동수급체의 구성원 연명으로 출자비율의 변경을 요청한 경우

③현금이외의 출자는 시가를 참작, 구성원이 협의 평가하는 것으로 한다.

제10조 [손익의 배분] 계약을 이행한 후 이익 또는 손실이 발생하였을 경우에는 제9조에서 정한 비율에 따라 배당하거나 분담한다.

제11조 [권리, 의무의 양도제한] 구성원은 이 협정서에 따른 권리의무를 제3자에게 양도할 수 없다.

제12조 [중도탈퇴에 대한 조치] ①공동수급체의 구성원은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 입찰 및 당해계약의 이행을 완료하는 날까지 탈퇴할 수 없다. 다만, 제3호의 규정에 해당하는 경우에는 다른 구성원이 반드시 탈퇴조치를 하여야 한다.

1. 발주자 및 구성원 전원이 동의하는 경우

2. 파산, 해산, 부도 기타 정당한 이유없이 당해 계약을 이행하지 아니하여 공동수급체의 다른 구성원이 발주자의 동의를 얻어 탈퇴조치를 하는 경우

3. 공동수급체의 구성원 중 파산, 해산, 부도 기타 정당한 이유없이 당해 계약을 이행하지 아니하여 시행령 제92조제1항제6호에 따라 입찰참가자격제한조치를 받은 경우

②제1항에 따라 구성원 중 일부가 탈퇴한 경우에는 잔존구성원이 공동 연대하여 당해계약을 이행한다. 다만, 잔존구성원만으로 면허, 실적, 시공능력공시액 등 잔여계약이행에 필요한 요건을 갖추지 못할 경우에는 연대보증인과 연대하여 당해계약을 이행하여야 하며, 연대보증인이 없거나 연대보증인이 계약을 이행하지 않는 경우에는 잔존구성원이 발주기관의 승인을 얻어 새로운 구성원을 추가하는 등의 방법으로 당해요건을 충족하여야 한다.

③제2항 본문의 경우 출자비율은 탈퇴자의 출자비율을 잔존구성원의 출자비율에 따라 분할하여 제9조의 비율에 가산한다.

④탈퇴하는 자의 출자금은 계약이행 완료 후 제10조의 손실을 공제한 잔액을 반환한다.

제13조 [하자담보책임] 공동수급체가 해산한 후 당해공사에 관하여 하자가 발생하였을 경우에는 연대하여 책임을 진다.

제14조 [운영위원회] ①공동수급체는 공동수급체의 구성원을 위원으로 하는 운영위원회를 설치하여 계약이행에 관한 제반사항을 협의한다.

②이 협정서에 규정되지 아니한 사항은 운영위원회에서 정한다.

위와 같이 공동수급협정을 체결하고 그 증거로서 협정서 ○통을 작성하여 공동수급체의 구성원이 기명날인하여 각자 보관한다.

20  년  월  일

○○○ (인)

○○○ (인)

[서식 2]

감리원 참여동의서

본인         은 경상북도 해양개발과에서 발주한 『구룡포항 방파제 및 호안 보강공사 전면책임감리용역』에 대해 감리원으로서 참여함을 동의합니다.

2013 년    월    일

동의자  소속 및 직위 :

주민등록번호 :

성        명 :                  (인) 또는 서명

경상북도지사 귀하

(서식 3)

서   약   서

용 역 명 : 구룡포항 방파제 및 호안 보강공사 전면책임감리용역

본 업체는 귀 청이 공고한 위 용역에 대한 사업수행능력평가서를 작성, 제출함에 있어 본 평가서의 모든 내용이 허위기재 사항 없이 사실에 입각하여 작성되었음을 확인하며, 만약 허위 사실이 나타날 경우 본 용역 참여 자격을 상실하게 되거나, 관계법령에 따른 제재 등의 조치를 취함에 이의 없이 따를 것을 확약하며 본 서약서를 제출합니다.

2013년 ○월 ○일

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :               (인)

경상북도지사 귀하

[양식 1]

접수번호

감리전문회사 사업수행능력 평가서(Ⅰ)

용역명 : 구룡포항 방파제 및 호안보강공사 전면책임감리용역

2013.    .

업 체 명 :

대 표 자 :

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :

평가서 작성자 :                (연락처 :            )

업 체 명 :

대 표 자 :

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :

평가서 작성자 :                (연락처 :            )

[양식2]

참여감리원 현황

구 분	등 급	성 명	주민등록번호 (만 세)	근무부서	직 위	기술자격 종 목	비 고
1. 상주감리원 가. 책임감리원 나. 보조감리원 . . 2. 기술지원감리원 가. 항만및해안 나. 토질및기초 다. 토목구조			- (만 세)

※ 유의사항

- 상주 감리원은 1. 가, 나 항에 제시된 인원수에 대하여 작성

- 기술지원감리원은 3개분야(항만및해안분야, 토질및기초분야, 토목구조분야)를 평가함

- 비평가 감리원은 감리착수 후 공정율에 따라 발주청의 승인을 득한 후 투입

※ 첨부서류 : 1. 감리원 보유현황 확인서

2. 평가대상 상주 및 기술지원감리원 경력확인서 (한국건설감리협회 발급)

[양식2-1]

참여감리원 조직표

					책임감리원(소속)
					감리사(항만및해안) (평 가)
																기술지원감리원(3인)
																항만및해안						(소속)			평가
																토질및기초									평가
																토목구조									평가
					보조감리원(1인)
					항만 및 해안
					감리사보1인(평가)					(소속)

주)  현장여건 및 공사 진행상황에 따라 협의 후 조정가능

[양식2-2]

평가대상감리원 총괄표

구 분		성 명	주민 등록 번호 (년령)	등급	해당분야 경 력 (년.월)	직무분야 실적		자격증 종 류 (등록번호)	비고
						설계포함 (년. 월)	설계제외 (년. 월)
책임감리원 (감리사)									평가
보조감리원	항만및해안 (감리사보)								평가
기술지원감리원	항만및해안 (감리사이상)								평가
	토목구조 (감리사이상)								평가
	토질 및 기초 (감리사이상)								평가

1. 책임감리원, 보조감리원, 기술지원감리원으로 구분하여 작성하여야 한다.

2. 공동도급시 참여회사(지역업체)는 상주감리원 1명 이상 참여 하여야 한다.

(단, 전체 백분율의 ±10% 포인트 범위에서 조정가능)

3. 참여감리원수 산정은 전체 백분율의 ±10% 포인트 범위(상한치, 하한치)에

해당하는 적정정수로 산정

예) 전체 감리원 12명이며, A사 참여지분이 30%일때 A사의 참여

감리원 수 ?

최소 12 × 0.2 = 2.4, 최대 12 × 0.4 = 4.8

따라서 A사의 참여감리원 수는 2.4 ~ 4.8의 범위 내에 있는 정수

(3인또는4인)

[양식 3]

책임감리원 경력확인

구 분	등 급	성 명	책임감리원 경력			비고
			감리경력 (근무기간)	건설공사명/ 공사비(억원)	공사기간

※ 참여감리원별로(책임, 보조, 분야별 기술지원감리) 작성

※ 건설기술관리법시행규칙 제34조의2 규정에서 정한 경력을 확인할 수 있는 자료를 감리원경력수탁기관 또는 해당 용역(공사) 발주청의 확인을 받아 제출하여야 하며, 미제출로 인하여 확인이 안될 경우 평가대상에서 제외됨.

[양식 4]

참여감리원의 자격, 경력, 실적현황

□ 해당분야 경력

구 분		경력	해당분야 참여실적							비고
			용역명	분야 (공종)	담당 업무	발주 기관	참여 기간 (일수)	인정률	환산 일수
참 여 감리원	해당 분야 및 기타	개월 (년)

※ 참여감리원의 해당분야 경력은 사업수행능력세부평가기준을 참조하여 작성하여야 한다.

※ 참여기간은 실제 참여기간을 기재하되, 인정률에 따라 환산일수를 기재한다.

※ 평가대상 감리원의 해당분야 경력 및 직무분야 실적 작성시 한국건설감리협회의 감리원 경력확인서 기준으로 작성하고, 감리원 경력증명서를 첨부 하여야 한다.

□ 직무분야 실적(Ⅰ) : 설계, 시공, 시험, 검사, 사업관리, 유지관리, 감독, 감리, 기술자문

구 분		경력	직무분야 참여실적					비고
			용역명	참여기간	일수	담당 업무	발주 기관
참 여 감리원	직무 분야 실적 (Ⅰ)	개월 (년)		~
				~
				~
				~
				~
			계	~

※ 직무분야 실적(Ⅰ)은 해당 직무분야의 설계, 시공, 시험, 검사, 사업관리, 유지관리, 감독, 감리, 기술자문 업무 경력을 연도순으로 근무일수를 기록하며, 각 사업의 참여기간이 중분될 경우 구분하여 작성한다.

※ 상주감리원에 한하여 작성한다.

□ 직무분야 실적(Ⅱ) : 시공, 시험, 검사, 사업관리, 유지관리, 감독, 감리, 기술자문 경력

구 분		경력	직무분야 참여실적					비고
			용역명	참여기간	일수	담당 업무	발주 기관
참 여 감리원	직무 분야 실적 (Ⅱ)	개월 (년)		~
				~
				~
				~
				~
			계	~

※ 직무분야 실적(Ⅱ)은 해당 직무분야의 시공, 시험, 검사, 사업관리, 유지관리, 감독, 감리, 기술자문 업무 경력을 연도순으로 근무일수를 기록하며, 각 사업의 참여기간이 중분될 경우 구분하여 작성한다.

※ 상주감리원에 한하여 작성한다.

[양식 5]

교육이수실적

□ 평가대상 감리원이 최근 3년간 건설기술과 관련하여 이수한 교육실적

참여감리원		성 명	교육과정명 (교육기관)	교육기관	교육기간	비고
상 주 감리원	책임감리원 (항만및해안)
	보조감리원 (항만및해안)
기술지원	항만 및 해안
	토질 및 기초
	토목구조

※교육이수증명서 사본 첨부

[양식 6]

기 술 자 격 사 항

성 명		기술자격	자격증번호	비 고
상주감리	책임
	보조
기술지원감리	항만 및 해안
	토질 및 기초
	토목구조

※ 인정자격 종목

- 기술사 : 항만 및 해안, 토질 및 기초, 토목구조, 토목시공

- 기사 및 산업기사 : 토목, 건설재료시험, 측량 및 지형공간정보, 건설안전

※ 자격증 사본 첨부

[양식 7]

유사용역 수행실적

단위 : 백만원

구 분	기성 또는 준공 실적구분	실적기간	실적금액		적용금액	증빙서류	비 고
			계약금액	지분금액
<작성예>							실적인정기간 (공고일로부터 최근3년) 2009. 6. ~ 2012. 6.
<준공한 용역>	계
ㅇㅇ ~ ㅇㅇ	소 계	‘03.5.2~ ’05.10.31			1,181
(용역기간 : 01.2.1~05.10.31)	’03년분 준공실적	‘03.3.3~ ’03.12.31	350	350	(244일/304일)×350 = 281	준공실적 증명서
	‘04년분 준공실적	‘04.2.1~ ‘04.12.31	420		420	준공실적 증명서
	’05년분 준공실적	‘05.2.1~ ‘05.10.31	370		370	준공실적 증명서
<진행중인 용역>	계
ㅇㅇ ~ ㅇㅇ	소계				617
(용역기간 : 04.9.15~ 현재)	’04년분 준공실적	‘04.9.15~’04.12.31	150		150	준공실적 증명서
	’05년분 준공실적	‘05.2.1~’05.12.31	370		370	준공실적 증명서
	’06년 1회 기성실적	‘06.2.1~’06.7.21	184		(91일/171일)×184 = 98	기성실적 증명서 또는 계약서

○ 업체의 감리용역수행현황확인서(한국건설감리협회 발급) 첨부

※ 발주기관 발행 용역수행실적 증빙서류 첨부하되 실적증명서에 기간명시. (완료된 사업과

진행중인 사업 구분 제출)

[양식8]

입찰참가제한 및 업무정지 지정기간

ㅇ참여업체

업체명 및 대표자	입찰참가제한 및 업무정지					부실벌점	비 고
	용역명	제재받은 사 유	기간(월)	조치기관명	입찰참가 제한기간
			～
			～

ㅇ참여감리원

구 분	참여기술자	기술자격정지 및 업무정지				부실벌점	비 고
		처분년월일	정지기간	처분기관	처분사유
			~
			~

※ 각 관련수탁기관의 확인을 받아 제출(최근 1년간)

※ 첨부서류 : 각 관련수탁기관의 부실벌점 및 제재확인서

※ 상기 항목에 대하여 관련 증빙서류 별도 첨부

[양식9]

참여업체 및 참여감리원 부실벌점

참여업체 및 감리원	평균누계부실벌점	비 고
참여업체
참여감리원

※ 한국건설감리협회 발행 참여업체 및 감리원별 제재현황 및 부실벌점확인서 첨부

[양식10]

재정상태 건실도

구 분	내 용		비 고
회사명
주 소
사업자등록번호
재무결산기준일
등 급	회 사 채
	기업어음
	기업신용도
등급평가일
등급유효기간
신용평가기관

※「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조 제4항 제1호 또는 제4호의 업무를 영위하는 신용정보업업자가 신용평가등급, 등급평가일 및 등급 유호기간을 명시하여 작성한 신용평가 등급확인서를 기준으로 평가

※ 첨부서류 : 신용평가 등급확인서

※ 허위로 기재하였을 경우 평가대상에서 제외함.

[양식 11]

기 술 개 발 실 적

1. 신기술

신기술명	내 용	지정일	유효기간 (보호기간)	실적건수	금 액 (백만원)	비 고

2. 특허, 실용신안

등 록 청	특허명 실용신안명	내 용	출원일	경과기간	비 고 (환산계수)
					100%
					80%
					60%
소계	건				100%
소계	건				80%
소계	건				60%

※ 비고란에 자체개발, 양수, 대여를 표기할 것

※ 정렬(기재)순은 특허․실용신안명, 경과기간〔비고(환산계수)〕, 출원일 순으로         기재 할 것

※ 첨부서류 : 신기술지정증서, 건설신기술활용실적 증명서 및 특허․실용신안 등록증

사본 및 등록원부 사본

※ 해안 및 항만분야에 한함.

[양식 12]

투 자 실 적

업체명	1년차( 년도)			2년차( 년도)			3년차( 년도)			평 균
	A	B	A/B	A	B	A/B	A	B	A/B
										(1년차+2년차+3년차)/3 = %

※ A : 건설기술개발투자액,   B : 건설부문 총매출액

※ 첨부서류 :

1. 기술개발투자액은 조세감면규제법 또는 기술개발촉진법에 의한 투자금액으로, 신고된 금액의 증빙서류(관할세무서 확인)를 첨부한 것에 한함.

2. 최근 3년간 결산보고서(결산 공고문) 사본첨부

3. 관할 세무서 확인을 받은 최근3년간 재무제표증명원(대차대조표, 손익계산서)

* 2,3항은 신용도의 재정상태건실도에 첨부된 최근년도 자료와는 별도로 최근 3년간 자료를 추가로 첨부

※ 건설기술연구개발사업 참여실적에 적용된 실적금액은 투자실적에 포함

[양식 13]

건설기술연구개발사업 참여실적

번호	참여기간 (공고일기준) (최근3년내)	과제명	과제개요	발주 기관	기업부담금액 (최근3년내)	참여형태			점수
						주관 연구 기관	협동 연구 기관	참여 기업
계		건			천만원	건	건	건	점

※ R＆D사업 참여 실적은 법 제16조의2 제3항에서 정한 전문기관의 연구수행(참여) 실적

증명서를 제출한 경우에 한하여 적용한다.

※ 중소기업인 경우 중소기업확인서 첨부

[양식 14]

참여감리원의 수행중인 사업현황

등 급	성 명	수 행 중 인 사 업 현 황						비고
		용역명	발주기관	총용역 금 액 (백만원)	총용역기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일) (총 개월)	잔여기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일) ( 개월)	참여 직책
책 임 감리원
보 조 감리원
기술지원 (항만및해안)
기술지원 (토질및기초)
기술지원 (토목구조)

※ 작성요령

1. 현재참여중인 모든 감리용역에 대하여 기재

2. 참여직책에는 상주감리, 기술지원감리 여부 기재

3. 관련수탁기관에서 발급한 감리용역수행현황 확인서의 진행 중인 사업의 오류, 누락사항 및 미등록사항에 대하여 수정 또는 추가하여 작성하며 비고란에 수정 또는 추가사유 기재하고 필요시 증빙자료 첨부

4. 총 용역금액 및 총 용역기간은 차수 분으로 기재

5. 진행 중인 사업용역 수행실적 확인서 첨부(한국건설감리협회 발급)

[양식 15]

참여감리원의 교체빈도 현황

1. 감리전문회사

회사명	현장배치 감리원수 (A)	최근 1년간 교체건수(B)			교 체 빈도율(%) (B/A)	비 고
		계	상주감리	기술지원 감 리

2. 참여감리원

등 급	성 명	용역명	발주 기관	참여기간 (00년0월0일~ 00년0월0일)	교체일	교체사유	비고
책임감리원
보조감리원
기술지원 (항만및해안)
기술지원 (토질및기초)
기술지원 (토목구조)

※ 작성요령

1. 평가대상 감리원 전원에 대하여 작성

2. 최근 1년간 참여한 감리용역사업은 교체와 관계없이 모두 기재

3. 교체가 없는 경우 교체일과 교체사유는 “해당없음”으로 표기

4. 교체사유는 군입대, 부상(0개월 요양), 퇴직, 기타로 표기

※ 첨부서류

1. 감리과업의 준공 또는 발주관서의 감리원 배치계획상 철수로 인한 경우에는 발주관서의 수행실적확인서 또는 배치계획서 또는 배치계획상의 철수임을 증명할 수 있는 증빙자료 첨부

2. 교체 시 발주관련관서의 교체승인 공문(용역사의 교체요청 공문 포함) 사본 제출

[양식 16]

가감점 현황

1. 공사비 절감 기여 감리원

성 명	발 주 처	사 업 명	절감금액	비고

※ 공고일 기준 최근 3년간 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제65조제4항(지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제74조 제5항)에 따른 사업비 절감에 기여한 발주처 지정 감리원에 한하여 기재 할 것

주) 증빙자료(발주청 확인) 첨부

2. 부패행위 관련자

참여업체 및 참여감리원	발주처	부패행위 감점처분대상일 형사처분일 및 행정처분일	평균누계 부실벌점	비고

※ 입찰 공고일을 기준으로 최근 2년내 당해 발주청에서 부패행위를 한 감리원과 그 소속

감리전문회사 감점.

주) 한국건설감리협회 발행 제제 현황 및 부실벌점 확인서 첨부 및 처분기관(수요기관

포함)에서 통보한 자료에 따라 평가

[양식 17]

자 기 평 가 서

□ 회사명 : ○○엔지니어링(    %),   ○○엔지니어링(    %)

○ 상주감리원 : 책임 : ○○○, 보조 : ○○○,

○ 기술지원감리원 : ○○○(항만및해안), ○○○(토질및기초), ○○○(토목구조)

평가항목	평가요소		평가내용					실적	배점	평점	비고 (산출근거)
가.참 여 감 리 원	책 임 감 리 원 (성명)	감리사	등 급					적격여부
			경력 및 실적			해당분야 경력		년	13.0
						직무분야 실적	설계,시공,감리	년	6.0
							시공,감독,감리	년	3.0
			교육훈련, 자격						1.0
			면 접						2.0		별도작성
			소 계						25.0
	보 조 감 리 원 (성명)	감리사보	등급(감리사보)					적격여부
			경력 및 실적			해당분야 경력		월	9.0
						직무분야 실적	설계,시공,감리	년	3.0
							시공,감독,감리	년	2.0
			교육훈련						1.0
			소 계						15.0
	기술지원 감리원 (성명)		등 급						1.2
			경 력			항만 및 해안		년	2.4
			교육훈련						0.4
			소 계 1						4
			등 급						0.9
			경 력		토질 및 기초			년	1.8
			교육훈련						0.3
			소 계 2						3
			등 급						0.9
			경 력	토목구조				년	1.8
			교육훈련, 자격						0.3
			소 계 3						3
			계						10
	계								50.0
나.유 사 용역실적	감리전문회사실적		최근 3년간 수행실적					억원	10.0
다.신 용 도	입찰참가제한, 업무정지기간		감리전문회사					월	7.0
			참여감리원					월
	부실벌점								5.0
	재정상태 건실도		신용평가등급						3.0
	계								15.0

항 목		세부항목			평가내용			실적	배점		평점			비 고 (산출근거)
라.기술개발 및 투자실적		기술개발실적			건설신기술			건	3.0
								억원
					특허․실용신안			건
		투자실적			최근3년간 투자실적 비율			%	7.0
		계							10.0
마. 업 무 중첩도		참여감리원의 업무중복도			상 주	책임	성명		2.0
						보조	성명		1.0
						항만및해안	성명		2.0
					기술 지원
						토질및기초	성명
						토목구조	성명
		계							5.0
바. 교체빈도		감리전문회사의 교체빈도			교체율 : ％				5.0
		참여감리원의 교체빈도			교체건수 : 건				5.0
		계							10.0
합 계					배점(100점)				평점 : 점
사․감점	가점		공사비절감 기여감리원		상주감리원 0.1, 기술지원감리원 0.1
	계								점
	감점			부패행위 관 련 자
	계								점
	가감점 합계(5점이하)								점
총 평 점									점

주) 자기평가서 작성시 유의사항

1) 자기평가점수는 발주청의 평가오류를 방지하고, 평가의 신뢰성과 정확성을 확보하기 위한 자료이므로 성실하고 정확하게 작성하셔야 합니다.

2) 평가기준과 상이하게 평가하여 점수를 상향 기재하거나 무조건 “만점”으로 평가하는 사례가 없도록 협조 바랍니다.

3) 산출한 점수에 대한 산출근거를 구체적으로 명시하시기 바랍니다.

(예시 : 감리원 경력의 경우, 총 경력만을 기재하지 마시고, 개별 경력에 환산계수를 반영한 단위 경력을 산출 기재하고, 단위경력을 합산한 경력을 기재)

4) 산출근거를 상기 서식 란에 전부 기재하기가 곤란한 경우 별첨자료 제출 가능

(예시 : 경력의 경우, 경력증명서상의 경력중 평가기준에 적합한 경력을 별도로 발췌, 정리하고 환산계수를 적용한 경력산출서를 별첨자료로 제출)

5) 산출근거의 증빙자료는 비고란에 해당페이지 표시할 것

[양식 19]

접수번호

책임감리원 면접평가(자기소개서)(Ⅱ)

용역명 : 구룡포항 방파제 및 호안보강공사 전면책임감리용역

업  체  명 :

대 표 자 :

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :

평가서 작성자 :                  (연락처 :            )

책임감리원 :

책임감리원 자기소개서

성 명			주민등록번호		∼
생년월일	년 월 일생 (만 세)
소 속	공 란(표기하지 말 것)			직 책
주 소
최종학력	년 학교 학과(졸업,중퇴)
자 격 사 항
자 격 명		취 득 일 자					비 고

2. 주요경력 사항

기 간 (년 월 일)	주요경력사항	담당업무
자 기 소 개

자기소개서 작성시 유의사항

1. 자기소개서는 책임감리원 평가요소로서 중요한 자료이므로 반드시 본인이 작성하여야 하며, 사실에 입각하여 정직하게 자신의 능력이나 특성, 경력 등을 기술하십시오.

2. 흑색 필기구(연필 제외)를 사용하여 반드시 자필로 작성하십시오. 밑줄, 칸만들기 등 별도의 서식을 만들어 작성하거나 대필 또는 워드로 작성된 경우에는 미제출로 간주됩니다.

3. 3매 이내(표지제외)에서 작성하여야 하고 초과 작성분은 인정하지 않으며, 자필로 작성한 원본을 첨부하여야 합니다.

4. 자기소개서에 들어가야 할 내용

가. 자신의 사회생활 과정(첫 직장부터 현재까지)

나. 자신의 건강상태

다. 자신의 능력, 특성, 장점, 단점 및 건설분야 근무 경력소개

라. 해당 용역의 책임감리원으로서 지원한 동기

마. 해당 공사에 대한 책임감리원으로서의 목표

바. 책임감리원이 갖추어야할 자질 및 청렴도 등