미사지구외 송수관로매설공사 외1개소 통합책임감리용역

사업수행능력평가서 작성안내서

하      남      시

사업수행능력평가서 작성방법

1. 제출서류 명세

가. 용역참여 신청서 1부.

나. 용역관련 해당등록증 사본 각 1부(감리전문회사등록증 등)

다. 감리전문회사 사업수행능력평가서 2부(원본 1부, 사본 1부)

2. 서류 작성 방법

가. 페이지수 : 제한 없음.

나. 인쇄 및 제본

1) 용지크기 : A4 (210mm / 296mm)

2) 재    질 : 백상지 (80g/㎡)

3) 인쇄방법 : 공판타자, 컴퓨터조판 인쇄

4) 제본방법 : 무선좌철(끈이나 철선을 사용하지 않고 좌단에 철함)

5) 제본순서

가) 감리전문회사 사업수행능력평가서(Ⅰ) (표지서식 1)

나) 용역참여신청서 (양식 1)

다) 서약서 (양식 2)

라) 공동수급협정 체결현황 (양식 3)

마) 공동수급협정서

바) 감리원 참여동의서 (양식 4)

사) 참여감리원 총괄표 (양식 5)

아) 참여감리원 자격사항 (양식 6)

자) 책임감리원 경력 현황 (양식 7)

차) 참여감리원 경력․실적사항 (양식 8)

카) 유사용역사업수행실적 (양식 9)

타) 업체 입찰참가자격제한 및 기술자 자격․업무정지 등 (양식 10)

파) 부실벌점 (양식 11)

하) 재정상태 건실도 (양식12)

거) 기술개발 및 투자실적 등 (양식 13)

너) 참여감리원의 업무중첩도 (양식 14)

더) 감리전문회사 및 참여감리원 교체빈도 (양식 15)

러) 가․감점 평가항목 관련 (양식 16)

머) 자기평가서 (양식 17)

3. 등록증 및 기타 제출서류 사본

가. 등록증 및 기타 제출서류 중 사본은 하단여백에 업체대표자 원본대조필을 날인하여야 한다.

4 기타사항

가. 사업수행능력평가에 필요한 서류를 위조, 변조, 허위 등 부정한 방법으로 작성하여 제출한 경우에는 아래와 같이 처리하고 작성한 자는 관련규정에 따라 입찰참가자격제한 등의 조치를 할 수 있다.

1) 계약체결 이전인 경우에는 적격낙찰자 결정대상에서 제외 또는 결정을 취소한다.

2) 계약체결 이후인 경우에는 당해 계약을 해제 또는 해지할 수 있다.

나. 제출된 서류가 현저히 부실하여 객관적인 평가가 어렵다고 판단될 경우(증빙서류가 2종 이상 미비할 경우 등)는 실격 처리할 수 있다

다. 평가서에 기재된 참여감리원은 반드시 용역수행에 참여하여야 하며, 당해용역에 참여하지 아니하는 경우, 그 감리원에 대한 평가가 업체 선정의 중요한 요소인 경우에는 계약해제 또는 해지의 사유가 될 수 있다. 단, 퇴직․질병 등의 사유로 부득이 구성원을 변경할 경우에는 미리 발주기관의 승인을 받은 후 당초 구성원과 동등하거나 그 이상의 자격, 경력을 가진 자를 배치하여야 한다.

라. 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 서류 작성에 소요된 비용은 지급하지 않는다.

5. 사업수행능력평가서 제출

가. 제출기간 : 2013. 00. 00.(0) 09:00 ~ 18:00

나. 제출장소 : 하남시 00과

다. 제출서류 : 2부(원본 1부, 부본 1부)

라. 제출방법 : 문서로 제출(담당자가 직접 인편으로 접수해야 함)

[표지서식 1]

접수번호

사업수행능력평가서

용역명：미사지구외 송수관로매설공사 외1개소 통합책임감리용역

업 체 명  :

대 표 자 :

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :

평가서 작성자 :               (연락처 :               )

(이메일 :               )

업 체 명  :

대 표 자 :

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :

평가서 작성자 :               (연락처 :               )

(이메일 :               )

[양식 1]

용역 참여신청서

수    신 : 하남시장

참    조 : 000과장

제    목 : 사업수행능력평가서 제출

아래 용역에 대한 “사업수행능력평가서”를 붙임과 같이 제출합니다.

○ 용 역 명 : 미사지구외 송수관로 매설공사 외1개소 통합책임감리용역

붙 임 : 감리전문회사수행능력평가서 2부(원본 1부, 사본 1부).  끝.

2013.    .     .

회사명 :

주  소

대표자 :                        (인)

작성자 :            (☎ :        FAX:         )

회사명 :

주  소

대표자 :                        (인)

작성자 :            (☎ :        FAX:         )

[양식 2]

서  약  서

본인은 귀 시에서 발주하는 『미사지구외 송수관로매설공사 외1개소 통합 책임감리용역』입찰에 참여하고자 붙임과 같이 사업수행능력평가서를 제출하오며, 본 사업수행능력 평가서의 허위기재 또는 부실한 자료작성 등으로 인하여 초래되는 평가상의 불이익과 입찰참가대상에서 제외 또는 계약해지 등 귀 시의 어떠한 처분에도 하등의 이의를 제기하지 않을 것이며, 입찰시 일체의 담합행위를 하지 않을 것을 서약합니다.

2013년      월       일

주    소 :

상    호 :

대 표 자 :                         (인)

주    소 :

상    호 :

대 표 자 :                         (인)

하남시장 귀하

[양식 3]

공동수급협정 체결현황

구 분	업체 명	주 소	대표자	전 화	출자비율	비 고
공동이행
계

[양식 4]

감리원 참여동의서

귀 시에서 시행하는 “미사지구외 송수관로매설공사 외1개소 통합책임감리용역”에 감리원으로 참여함을 동의합니다.

2013년      월       일

동의자  소    속：

참여직위：

성    명：                 (서명 또는 인)

하남시장  귀하

[양식 5]

참여감리원 조직표

				책임감리원(소속)
				감리사(토목) (평 가)
													기술지원감리원(6인)
													분야			성명	비 고
													상하수도 (감리사이상)				평가
													토목시공 (감리사이상)				평가
													기계 (감리사이상)				평가
													건 축 (감리사이상)			추후투입	비평가
													토질및기초 (감리사이상)			″	비평가
													전 기 (특급이상)			″	비평가
				보조감리원
	등 급				분 야			비 고
	감리사보				토 목			평가
	감리사보				건축			비평가 (추후투입)
	중급				전기			비평가 (추후투입)

※ 평가대상감리원에 대하여 작성

※ 공동도급시 PQ평가대상 감리원은 지분율대로 참여하여야 한다.

(비평가 대상 감리원은 추후 발주처 승인을 득한 후 투입함)

※ 상기 등급 이상으로 배치하여야 함.

[양식 6]

참여감리원 총괄표

구 분		참여 등급	성 명	주민 등록 번호 (연령)	해당분야 경 력 (년. 월)	직무분야 실적		자격증 종 류 (등록번호)	비고
						설계포함 (년. 월)	설계제외 (년. 월)
책 임 감리원		감리사							평가
보조감리원	토목	감리사보							평가
기술지원감리원	상하수도	감리사이상							평가
	토목시공	감리사이상							평가
	기계	감리사이상							평가

1. 책임감리원, 보조감리원, 기술지원감리원으로 구분하여 작성하여야 한다.

2. 공동도급시 참여회사는 참여감리원을 지분율대로 참여하여야 하며, 평가대상 상주 1인은 반드시 참여하여야한다.(단 전체 백분율의 ±10% 포인트 범위에서 조정가능)

3. 책임감리원 1인과 보조감리원(토목) 1인, 기술지원감리원(상하수도,토목시공,기계) 3인을 평가한다.

[양식 7]

책임감리원 경력현황

구 분	등 급	성 명	책임감리원 경력			비 고
			감리경력 (근무기간)	건설공사명/ 공사비(억원)	공사기간

※ 건설기술관리법 시행규칙 제60조 제1항 규정에서 정한 경력을 확인할 수 있는 자료를 감리원경력수탁기관 또는 해당 용역(공사) 발주청의 확인을 받아 제출하여야 하며, 미제출로 인하여 확인이 되지 아니할 경우 평가대상에서 제외됨.

※ 건설기술관리법 시행규칙 제60조 제1항 규정에 의한 공사라 함은 상수도분야에 한함.

[양식 8]

참여감리원 경력․실적사항

□ 해당분야 경력현황(설계, 시공, 시험, 검사, 사업관리, 유지관리, 감독, 감리, 기술자문)

구 분	성 명	분 야	현재까지 경 력	평점	해당분야 용역참여실적
					용 역 명	발주기관	참여기간 (중복기간제외)
참 여 감리원		해당 분야 100% 기타 60%	년 월				~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
								~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
					소계	년 월(개월)
		합계				년 월

□ 직무분야 실적현황

구 분			현재까지 경 력	평점	직무분야 용역참여실적
					용 역 명	발주기관	참여기간 (중복기간제외)
참여 감리원	성 명	설계 시공 시험 검사 감독 감리	년 월				~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
								~ (일)
							~ (일)
					계	년 월(개월)
		시공 시험 검사 감독 감리	년 월				~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
							~ (일)
					계	년 월(개월)

첨부 : 1. 감리원 경력 확인서 첨부

2. 자격증 및 졸업증명서 사본 첨부

□ 교육이수현황

구 분	성 명	교 육 명	교육기간	교육기관	비 고
책임감리원 (감리사)
보조감리원 (감리사보)
기술지원감리원 (상하수도)
기술지원감리원 (토목시공)
기술지원감리원 (기계)

첨부 : 교육수료증 사본 첨부

□ 책임감리원 및 기술지원감리원

분 야	성 명	자 격 종 목	자 격 증 번 호	취 득 일	비 고
책임감리원
기술지원 감리원 (상하수도 분야)

첨부 : 자격증 사본 첨부

[양식 9]

유사용역 사업수행실적

구 분	연 번	발 주 처	사 업 명	용 역 비 (백만원)	용역기간 ( ~ )	적 용 용역기간 ( ~ )	기간비율 ( % )	적용금액 (백만원)
해당분야 (100%) 기타분야 (60%)
	소 계
합 계

※ 1. 유사용역 사업은 감리원경력관리수탁기관에 등록된 실적 중 최근 3년 이내(공고일 현재 기준)에 수행한 유사용역 실적

2. 감리용역실적은 공동도급으로 수행 시는 참여비율에 의한 자사 실적만 인정

첨부 : 1. 감리용역수행실적확인서 원본(감리협회발급)

2. 용역실적증명서 사본(발주청발급)

[양식 10]

업체 입찰참가자격 제한 및 기술자 자격․업무정지 등

업체명 및 감리원성명	정지 및 제재 기간	기간(월)	조치기관 명	사 유 요 약	점 수
계

※ 각 관련 협회의 확인을 받아 제출, 최근 1년간 업체 업무정지 부정당업자로 입찰참가자격 제한을 받은 사항과 감리원 자격정지 또는 업무정지처분 받은 사항을 기재

첨부 : 감리원 수탁기관 관련협회의 확인서

[양식 11]

부 실 벌 점

□ 업 체

업 체 명	부실벌점	해당감리 및 사유	비 고

□ 참여감리원

성 명	부실벌점	해당감리 및 사유	비 고

※ 참여업체 및 참여감리원이 감리업무와 관련, 건설기술관리법 시행규칙 제13조의 6규정에 의하여 부실벌점을 받은 경우 감점

- 공고일 기준 최근 2년간 누계평균 부실벌점 합산기재

- 1점미만은 감점없음 – 감리원 관리 수탁기관 발행 부실벌점 현황 제출

[양식 12]

재정상태 건실도

◎ 신용평가등급

구 분	신용평가 등급	등급평가일	등급유효기간	신용정보업자	비 고
회 사 채
기업어음
기업신용

※ 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제4조 제4항 제1호 또는 제4호의 업무를 영위하는 신용정보업자가 작성한 “신용평가 등급확인서” 사본 첨부

[양식 13]

기술개발 및 투자실적 등

◎ 기술개발실적

구분	연번	업 체 명	명 칭	출원 일자	경과 년도	실적 가중치	출원 자수	활용실적		환산점수 (건당점수× 실적가중치/ 출원자수)
								건수	금액 (천원)
건 설 신기술
	소 계
특 허
	소 계
실 용 신 안
	소 계
계

1. 당해용역에 관련된 실적에 대하여 작성

2. 동일 건으로 신기술, 특허, 실용신안을 받은 경우는 한건으로 인정함.

첨부 : 1. 인증서, 증명서 사본

2. 활용실적증명서(한국건설신기술협회)

◎ 투자실적                                                    (단위：백만원)

업체명	1년차			2년차			3년차			계	비고
	A	B	A/B ⓐ	A	B	A/B ⓑ	A	B	A/B ⓒ
가										(ⓐ+ⓑ+ⓒ)/3
나										(ⓐ+ⓑ+ⓒ)/3
계										가+나

※ A : 건설기술개발투자액,  B : 건설부문총매출액

[양식 14]

참여감리원의 업무중첩도

구 분 (성 명)		현장 배치현황		점 수	비 고
		현 장 명	배 치 기 간
책임감리원 ○○○				중복배치시 : 0점
보 조 감리원	○○○			중복배치시 : 0점
	계
기술지원 감리원	○○○			10개이상 : 0점
	○○○			10개이상 : 0점
	○○○			10개이상 : 0점
	계			총점/평가기술지원감리원수 =
총 계

- 감리원 수탁기관의 확인 받아 제출

[양식 15]

교 체 빈 도

◎ 감리전문회사

배치 총원(건)			교체 총원(건)			교체빈도율(%)	비 고
상주	기술지원	계	상주	기술지원	계

※ 감리원 수탁기관 발행 증빙서 첨부

◎ 참여감리원

구 분 (성 명)		최근1년간 감리현장에서 교체한 현장명	점 수	비 고
상 주 감리원	○○○		상주현장 : 건×0.25점= 기술지원현장 : 건×0.1점=
	○○○		상주현장 : 건×0.25점= 기술지원현장 : 건×0.1점=
기술지원감리원	○○○		상주현장 : 건×0.25점= 기술지원현장 : 건×0.1점=
	○○○		상주현장 : 건×0.25점= 기술지원현장 : 건×0.1점=
	○○○		상주현장 : 건×0.25점= 기술지원현장 : 건×0.1점=
계

[양식 16]

가 ․ 감점 평가항목 관련

◎ 공사비 절감기여 감리원

업체명 (감리원명)	용역명	용역개요	총공사부기 금액(백만원)	절감액 (백만원)	절감기여률	발주청	비 고

※ 공사비 절감 기여 감리원으로 지정한 발주청의 증명서류 첨부

※ 상수도분야만 인정함.

◎ 부패행위관련자 감점

참여업체 및 참여 감리원	형사처벌일 또는 행정처분일	처분내용	발주청	비 고

※ 입찰공고일 기준 최근 2년 내 국토해양부 및 소속기관 발주청에서 부패행위를 한 감리원 및 그 소속 감리전문회사에 대한 감점

[양식 17]

자 기 평 가 서

□ 회사명 : ○○엔지니어링 00%, 00엔지니어링 00%, 00엔지니어링 00%

1. 항목별 평가점수【총괄표】

구 분			배 점	평가점수	산출근거
총 계			100
1. 참여 감리원	계		50
	책임감리원	소 계	25
		경 력	13
		실 적	9
		교육훈련,자격	1
		면 접	2
	보조감리원	소 계	15
		경 력	9
		실 적	5
		교육훈련	1
	기술지원감리원	소 계	10
		등 급	3
		경 력	6
		교육훈련,자격	1
2. 유사용역수행실적			10
3. 신용도	계		15
	입찰참가제한 및 업무정지		7
	부실벌점		5
	재정상태건실도		3
4. 기술개발 및 투자실적		계	10
		기술개발실적	3
		투자실적	7
5. 업무중첩도		계	5
		상주감리원	3
		기술지원감리원	2
6. 교체빈도		계	10
		감리전문회사	5
		참여감리원	5
7. 가․감점		계
		공사비절감기여감리원
		부패행위관련자

※ 자기평가서 작성시 유의사항

- 자기평가점수는 평가의 신뢰성과 정확성을 확보하기 위한 자료이므로 성실하고 정확하게 작성하여야 함.

- 평가기준과 상이하게 평가하여 점수를 상향 기재하거나 무조건 “만점”으로 평가하는 사례가 없도록 협조 바람

- 산출한 점수에 대한 산출근거를 구체적으로 명시하시기 바람

(예시 : 감리원 경력의 경우, 총 경력만을 기재하지 마시고, 개별 경력에 환산계수를 반영한 단위 경력을 산출 기재하고, 단위경력을 합산한 경력을 기재)

- 산출근거를 상기 서식 란에 전부 기재하기가 곤란한 경우 별첨자료 제출 가능

(예시 : 경력의 경우, 경력증명서상의 경력중 평가기준에 적합한 경력을 별도로   발췌, 정리하고 환산계수를 적용한 경력산출서를 별첨자료로 제출 가능)

<첨부 1>

건설공사 공사비 절감 확인서

Ⅰ. 감리용역 개요
1)용역명						2)발주기관 (발 주 청)
1-1)공사현장위치
3)공사개요
4)감리자 (대표사)	4-1)회 사 명					4-2)대 표 자
	4-2)등록번호					4-4)전화번호
6)용역기간	201 . . . ~ 201 . . .
7)과업범위	(감리용역이 공동도급일 경우 분담범위 및 업체명 명기)
Ⅱ.감리원 현황		※ 공사비 절감감리원에 해당되는 감리원의 경우 대상여부 란에 ○표하고, 대상감리원의 절감기여율(%)에 따라 공사비 절감금액을 산정함(절감기여율의 합은 100%를 초과할 수 없음)
구 분	성 명	직무분야		생년월일	배치기간		대상여부	절감 기여율(%)	비고
합 계	인							100
1)책임
2)보조
3)기술지원