[붙임 1] 시설공사 실적자료 발주기관 확인서 (최저가 적정성심사 시 실적자료 평가관련)
Ⅰ. 일반적인 사항
1)공사명																	2)발주기관 (발 주 자)
1-1) 공사위치
3)시공자 (대 표)		3-1)회 사 명								3-2)등록번호							3-3)대 표 자
		3-4)영업소재지															3-5)전화번호
4)계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사 기준 작성)			4) 총공사 기준(준공 시 작성)									4) 기성공사 기준(시공 중일 경우 작성)
			4-1) 계약일자				4-4)공사금액 (준공＋관급)					4-1) 계약일자						4-4)공사금액 (계약＋관급)
			4-2) 착공일자				4-5) 준공금액					4-2) 착공일자						4-5) 계약금액
			4-3) 준공일자				4-6) 관급금액					4-3) 준공예정일자						4-6) 관급금액
5) 공사 성질	건설공사		신규공사( ), 확장공사( ), 개ㆍ보수공사( ) ※해당란에 ○표
	전기,통신		설치(신설, 증설, 이설, 개설)공사, 보수공사( ) ※해당란에 ○표
6)공동계약여부			공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 단독도급( ) ※해당란에 ○표
7)실적의 종류			개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리( ), 품질,공사관리( ), 시운전( ), 기자재제작설치( ), 기자재설치( ), 기타( ) ※해당란에 ○표
Ⅱ.시공실적의 내용					＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분			시 공 자 (대표)					시 공 자							시 공 자
1) 회 사 명
1-1) 사업자등록번호
2) 대 표			(인)					(인)							(인)
3) 공사금액			지분율: %					지분율: %							지분율: %
3-1)준공금액
3-2)도급자설치관급금액
4) 최저가 적정성심사관련 시공실적자료
구 분			시공내용 :						시공내용 :							시공내용 :
사용장비명
장비 규격
투입대수 누계

작업량 누계
작업시간 누계
시간당 작업량
기타 참고사항
Ⅲ. 붙 임
1) 기타 최저가 적정성심사 관련 시공실적자료 증명서류
위와같이 최저가 적정성심사 관련 시공실적자료가 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 귀하 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용을 증명함 (발급기관명)
※ 주 : 1) 기재란이 부족한 경우 및 입찰설명서(공고) 요구내용의 기재란이 없는 경우는 별지 작성 가능함. 2) 당해공사 최저가적정성심사에 필요한 내용이 불분명 등의 경우는 평가에서 제외할 수 있음 4) 본 기재 란에 대한 해당사항이 없으면 “해당없음”으로 표기하여야 함. 5) 최저가 적정성심사관련 실적자료 발주기관확인서 및 증명서류마다 간인(서명)을 하여야 함. 6) 각 구성원별 날인을 필하여야 함 7) 시공내용란에는 최저가 적정성심사를 받고자 하는 공종, 시공내용 등을 구체적으로 명기하여야 함 ※ 별지로 작성하여 첨부가능.