<서식 1>

확     약     서

본사(본인)가 제출하는 붙임 문화재공사에 대한 시공실적은 입찰공고 또는

입찰참가자격에서 문화재수리업자(보수단청업 또는 조경업자)의 자격을

요구한 공사로서 허위기재, 위조 또는 변조 등 고의로 사실과 다르게 작성

한 사항이 없음을 확인하오며, 만약 이러한 사항이 있을 경우에는 귀청의

어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2006  년     월     일

주 소  :

회사명 :

대표자 :                 (인)

조 달 청 장  귀하

<양식 1>

시 공 실 적  집 계 표

< 공종별 : 보수단청 또는 조경>                                         (단위 : 원)

년 도	공 사 명	실적금액	시공기간	실적증명기관
2003	1.		년,월,일-년,월,일
	2.
	3.
	소계 ( 건)
2004	1.		년,월,일-년,월,일
	2.
	3.
	4.
	소계 ( 건)
2005	1.		년,월,일-년,월,일
	2
	3.
	소계 ( 건)
합계	총 건

주)  1. 공종별(보수단청 또는 조경공사)로 구분 작성하고 각 건별로 공사명을 명시.

2. 시공실적은 12. 31. 시공(기성) 금액으로 하되 관급자재대가를 제외한 금액이어야 함.

3. 칸이 부족할 경우 해당년도에 추가하여 기재.

4. 실적증명서는 <양식 2> 또는 <양식 3>으로 제출.

5. 기 등록업체도 시공실적집계표는 3년간(2003-2005)을 제출하여야 함.

<양식 2> 시 공 실 적 증 명(확 인) 서
Ⅰ. 일반적인 사항
1)공사명													2)발주기관 (발 주 자)
1-1) 공사위치
3)시공자 (대 표)	회 사 명						사업자등록번호						대 표 자
	영업소재지												전화번호
4)계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사 기준 작성)		4) 총 공 사 기 준							4) 년 차(금차) 공 사 기 준
		4-1) 계약일자			4-4)공사금액 (준공＋관급)				4-1) 계약일자					4-4)공사금액 (준공＋관급)
		4-2) 착공일자			4-5) 준공금액				4-2) 착공일자					4-5) 준공금액
		4-3) 준공일자			4-6) 관급금액				4-3) 준공일자					4-6) 관급금액
5)공사 성질		신규공사( ), 확장공사( ), 개ㆍ보수공사( ) ※해당란에 ○표
6)공동도급여부		공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 단독도급( ) ※해당란에 ○표
Ⅱ.시공실적의 내용				＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분		시 공 자 (대표)				시 공 자						시 공 자
1) 회 사 명
2) 대 표		(인)				(인)						(인)
3) 공사금액		지분율: %				지분율: %						지분율: %
3-1)준공금액
3-2)관급금액
4)전체공사 시공규모 :구체적인 시공물량 표시

5)하도급 내용	＊ 하도급자별로 구분작성(전문건설업자에게 하도급 한 경우에는 “해당 없음” 표기)
5-1)하도급자
5-2)하도급공사 규모 및 내용
5-3)하도급금액 (준공＋관급)
Ⅲ. 붙 임
1) 기타 실적내용을 증명할 수 있는 서류 2) 하도급받은 공사의 경우에는 하도급계약서 및 당년도 시공금액에 대한 세금계산서 첨부.
위와 같이 문화재공사(총공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 200 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 : (인)
(하도급받은 공사의 경우에 한함) 위 내용을 증명함 (원도급사명) (인)
위 내용을 증명함 (발급기관명) ꃡ
※ 주 : 1) 기재란이 부족한 경우 별지 작성이 가능하며 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용이 불분명 등의 경우는 평가에서 제외할 수 있음. 2) 하도급받은 공사의 실적을 제출할 경우에는 원도급자 및 발주기관의 증명이 있어야 함. 3) 합병 등을 한 업체와 시공중 부도․탈퇴등으로 시공비율이 달라진 업체는 그 사실과 내용을 본 실적 증명서에 기재하고 관련 자료를 첨부하여야 함. 4) 본 기재란에 대한 해당사항이 없으면 “해당없음”으로 표기하여야 함. 5) 시공실적증명서 및 첨부물마다 간인(서명)을 하여야 함. 6) 장기계속공사, 계속비공사, 이월공사로서 전년도의 기성실적, 선금 등이 있을 경우에는 <양식 3> 건설공사기성실적증명서를 첨부하여야 합니다.

<양식 3>

건 설 공 사 기 성 실 적 증 명 서																					처리기간
																					즉 시
신청인	① 상 호										② 대 표 자
	③영업소재지										④ 사업자 등록번호
공 사 내 역
⑤ 공 사 명										⑥ 총공사금액					천원
⑦ 공 종 (건설산업기 본법시행규칙 제25조 )										⑧	인.허가기관
											인.허가 년월일
⑨ 계약 월일	⑩ 착공 월일	⑪ 준공 (예정) 월일	⑫ 당년도 계약액 또는 이월금액								⑭ 당년도 기성액								⑯ 당년도 기성지급액
			⑬ 총 계약금액								⑮ 전년도까지 누계 기성액								⑰ 전년도까지 누계 지급액
			백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천원	백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천원	백억	십억	억	천만	백만	십만	만	천원
⑱ 기 타 ( 공사규모․ 공법․공동 도급도급 내역등 )
200 년도 중 위와 같이 문화재공사 기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 200 년 월 일 신청인 (인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 200 년 월 일 발급기관명 ꃡ