	행정자치부예규 제138호 (2004. 2. 6)

지방자치단체 물품구매입찰 적격심사 세부심사기준

제1조 (목적) 이 기준은 지방자치단체적격심사기준(행정자치부 예규 제135호)에 의거 지방자치단체에서 집행하는 물품제조·구매 입찰의 낙찰자 결정에 적용할 적격심사세부심사기준(이하 “세부심사기준”이라 한다)을 정함을 목적으로 한다.

제2조 (심사대상)  지방재정법시행령 제70조 규정에서 준용하는 국가를당사자로 하는계약에관한법률시행령(이하 “시행령”이라 한다)제42조제 1 항 단서의 규정에 해당하는 물품계약중 계약이행능력을 심사하여 낙찰자를 결정하는 입찰을 대상으로 한다.

제3조 (심사항목 및 배점한도)  ①적격심사의 심사항목 및 배점한도는 다음 각호와 같다.

1. 추정가격이 10억원이상인 경우 : <별표 1>

2. 추정가격이 고시금액이상으로서 10억원미만인 경우 : <별표 2>

②물품의 특성·사용목적 및 내용등에 따라 <별표 1> 또는 <별표 2>의 심사분야별(입찰가격은 제외한다) 배점한도를 10% 범위내에서 가감조정할 수 있다. 이 경우 입찰공고 또는 입찰설명서에 조정내용을 명시하여야 한다.

③신인도평가는 적격심사대상자의 납품이행능력 취득점수가 항목별 배점한도에 부족한 경우에만 배점한도 범위 내에서 가산점을 부여하며, 배점한도를 초과하는 경우에는 배점한도를 적용한다. 이 경우 신인도 평가점수를 포함한 점수는 100점을 초과할 수 없다.

제4조 (적용기준)  평가에 따른 기간계산 기준일 등은 다음 각호에 의한다.

1. 기간계산 등 기준일 : 납품이행능력, 신인도 등의 평가에 따른 기간계산은 법령 등 다른 규정에서 정한 것을 제외하고는 입찰공고일을 기준일로 한다(한국은행에서 발행하는 신규 ꡔ기업경영분석ꡕ 통계  자료는 발행일이후인 입찰공고분부터 적용한다). 다만, 당해물품 납품이행능력 결격여부에 대하여는 낙찰자 결정일을 기준일로 한다.

2. 외화표시 금액의 적용

・납품실적, 재무제표 등 외화표시 금액은 원화로 환산하여 적용하며, 적용환율은 입찰공고일의 외국환거래법에 의한 기준환율 또는 재정환율(매매기준율)을 적용한다. 단 외화와 원화가 동시 표시된 경우는 원화를 적용한다.

3. 계산결과 소수점이하의 숫자 처리 : 비율, 평점 등을 계산한 결과 소수점이하의 숫자가 있는 경우에는 소수점 다섯째자리에서 반올림한다.

4. 업종평균율의 적용 : 최근연도 한국은행 발행 기업경영분석 자료중 중분류업종(종합)의 자료를 적용하며 이를 입찰공고시 명시하여야 한다. 업종은 심사대상자의 사업자등록증 또는 공장등록증에 등록된 업종이 속하는 한국표준산업분류의 중분류업종을 적용한다. 이 경우, 심사대상자가 단일기업 내에 여러 종류의 사업을 겸영하고 있는 경우에는 단일기업 전체를 기준으로 평가한다.

제5조 (공동수급체에 대한 평가)  심사대상자가 공동수급체인 경우 다음 각호에 의한다.

1. 이행실적중 납품실적에 대한 평가 : 공동수급체구성원(이하 “구성원”이라 한다)별로 각각 이행실적에 구성원 각자의 출자비율 또는 분담비율을 곱하여 산정한 후 이를 합산하여 산정한다

2. 기술능력과 재무상태에 대한 평가 : 공동수급체 구성원별로 항목별 분모 및 분자에 해당하는 금액에 각각의 출자비율 또는 분담비율을 곱한 후 이를 각각 분모·분자별로 수치를 합산하여 산정한다.

3. 신인도에 대한 평가 : 공동수급체 구성원별로 각각 산출한 신인도 점수에 출자비율 또는 분담비율을 곱하여 이를 합산한다.

제6조 (결격사유의 심사)  ①심사대상자가 부도․파산상태인 경우에는 지방자치단체적격심사기준 제12조의 규정에 의하여 구성된 계약심의회의 심의를 거쳐 결정한다. 이 경우 계약심의회는 심사대상자에게 자료제출 또는 출석발언을 요구할 수 있다.

②공동수급체의 대표자가 부도․파산상태인 경우에는 당해 공동수급체의 결격사유로 평가하며, 대표자 이외의 구성원중 부도․파산상태인 자가 있는 경우로서 잔여 구성원만으로 계약이행이 가능한 경우에는 적격심사를 할 수 있다. 이 경우 공동수급협정 내용을 변경하게 할 수 있다.

제7조 (제출서류등)  ①적격심사대상자로 통보받은 입찰자는 통보서를 접수한 날부터 7일이내에 적격심사신청서를 제출하여야 하며 제출서류는 다음과 같다.

1. 적격심사신청서 1부(별지 제1호서식)

2. 적격심사 자기평가 및 심사표 1부(별지 제2호서식)

3. 물품납품(판매)실적증명서 또는 물품납품(판매)실적확인서 각 1부(별지 제3호 서식 또는 별지 제4호 서식)

4. 재무제표 1부

5. 기타 제출서류 각 1부 (별지 제5호서식 참조)

②제1항 제4호의 재무제표(제조능력과 재무상태를 평가하기 위한 자료 포함)는 최근 1회계년도의 결산서에 의하여 평가하되, 수시결산서는 평가에서 제외한다. 다만, 새로이 설립된 업체나 합병, 분할 등을 한 업체의 경우는 다음 각호에 의한다.

1. 당해 회계연도에 새로 설립되거나 설립등기한 업체(합병 또는 분할합병으로 신설된 경우에는 제외한다. 이하 “신설업체”라 한다)의 경우에는 최초결산서(신설업체가 설립일 또는 법인인 경우 “주식회사의외부감사에관한법률”<이하 ”외감법“이라 한다> 규정을 준용하여 작성된 감사보고서상의 재무제표를 말한다. 이하 같다)로 재무상태를 평가한다.

2. 당해 회계연도에 합병한 경우에는 합병대상업체(합병으로 존속하거나 소멸하는 업체를 말한다. 이하 같다)의 직전 회계연도 정기결산서의 합으로 평가하며, 동 평가금액은 합병으로 존속하는 업체의 합병후 재무상태평가시 직전회계연도 정기결산서로 본다. 이 경우 최초결산서는 합하지 아니한다. 다만, 합병대상업체가 모두 신설업체인 경우에는 최초결산서의 합으로 평가하며, 동 평가금액은 합병으로 존속하는 업체의 합병후 재무상태평가시 최초결산서로 본다.

3. 당해 회계연도에 상법 제530조의2 제2항의 규정에 따라 분할 합병한 경우에는 제2호의 규정에 불구하고 분할되는 업체를 제외한 합병대상업체의 직전 회계연도 정기결산서의 합으로 평가한다. 다만, 합병대상업체가 모두 신설업체인 경우에는 분할되는 업체를 제외한 합병대상업체의 최초결산서의 합으로 평가한다.

③제2항에 의한 최근 1회계연도의 연말결산서(이하“연말결산서”라 한다) 제출시에는 동결산서에 대한 검토보고서(주식회사 외부감사에 관한 법률의 적용을 받는 업체는 적어도 동법 규정에 의한 감사인의 검토보고서 작성절차를 거친 것에 한함)나 법인세법 및 소득세 신고시 관할 세무서장에게 제출한 재무제표를 공인회계사법 제2조2호 및 세무사법 제2조7호에 의하여 세무대리인(공인회계사 또는 세무사)의 확인을 받은 재무제표를 첨부하여야 하며, 국외소재 업체의 경우는 해당국 공인회계사의 검토보고서를 첨부하여야 한다.

제8조 (낙찰자 결정)  ①최저가입찰자에 대한 심사결과 종합평점이 85점이상이면  낙찰자로 결정한다. 다만, 동일 가격으로 입찰한 최저가 입찰자가 2인이상인 경우에는 85점이상인 자 중에서 최고점수인 자를 낙찰자로 결정한다.

②최저가 입찰자에 대한 심사결과 85점미만인 경우에는 차순위 최저가 입찰자순으로 심사하여 낙찰자를 결정한다.

제9조 (기타사항)  이 세부심사기준에 정하지 아니한 사항 또는 물품의 특성에 따라 이 기준을 적용하기 곤란하다고 인정되는 사항에 대하여는 입찰설명서등에 반영하여  집행할 수 있다.

부      칙

① 이 예규는 2004년 2월 11일 이후 입찰공고한 물품구매·제조의 적격심사부터 적용한다.

② 이 예규시행과 동시에 종전 지방자치단체 물품구매입찰적격심사세부기준(행정자치부예규 제101호)은 이를 폐지하되, 개정되지 아니한 사항은 유효하다.

< 별표 1 > [추정가격 10억원 이상인 물품]

적격심사 항목 및 배점한도(제3조 관련)

(단위 : 점)

구 분	심 사 분 야	심 사 항 목	배점 한도	비 고
계			100
Ⅰ. 당해물품 납품이행능력	1. 납품실적	가. 계약목적물과 동등이상물품 나. 계약목적물과 유사물품	25
	2. 제조능력	가. 기계장치비율 나. 연구개발비율	20
	3. 재무상태	가. 부채비율 나. 유동비율 다. 매출액 순이익률 라. 총자산회전율	25
Ⅱ. 입찰가격			30	평점산식 <별표 1-4 참조>
Ⅲ. 신인도	1. 품질관리등 신뢰정도 2. 계약이행 성실도 3. 계약질서 준수정도	가. 품질보증 나. 기술보유 다. 환경관리 라. 사후관리 마. 기 타 가. 납품지연 나. 품질하자 가. 부정당업자	+10～-14
Ⅳ. 결격사유	1. 당해물품 납품이행 능력결격 여부	가. 발주관서에서 부정당업자제재 절차가 진행 중인 경우 나. 부도 또는 파산우려가 있어 당해계약 이행이 어렵다고 판단되는 경우	-40 -40

< 별표 1-1 > [추정가격 10억원이상, 10억원 미만 3.3억원 이상인 물품 공통]

Ⅰ. 당해물품 납품이행능력

1. 이행실적 : 배점한도 25점

(단위 : 점)

심 사 항 목	평가요소	배점	등 급	평점
가. 최근 3년내 납품실적 (계약목적물과 동등이상 물품)	금 액 [납품실적/ 추정가격]	25	A. 100% 이상 B. 70% 이상 ～ 100% 미만 C. 40% 이상 ～ 70% 미만 D. 10% 이상 ～ 40% 미만	25 19 13 6
나. 최근 3년내 납품실적 (계약목적물과 유사 물품)	금 액 [납품실적/ 추정가격]	15	A. 100% 이상 B. 70% 이상 ～ 100% 미만 C. 40% 이상 ～ 70% 미만 D. 10% 이상 ～ 40% 미만	15 12 9 4

주 1) 계약목적물과 동등이상물품이란 성능·품질 등이 당해 입찰대상물품 이상인 것이고, 유사물품이란 당해입찰 대상물품과 동일종류로 성능·품질 등이 동등미만인 것으로 입찰공고시에 제시한 성능·품질 등의 조건에 부합된 경우에만 평가한다.

2) 심사항목 가와 나는 각각 평가하여 합산적용하되 25점을 초과할 수 없다.

3) 국내소재업체의 납품실적은 당해물품을 국가계약법시행령 제42조제 2 항 단서의 공공기관에 납품한 실적 증명서(붙임 서식 3)로 제출 하여야 한다. 단, 공공기관이외의 납품실적은 원본 확인된 당해물품의 세금계산서 사본, 거래명세서 사본, 계약서 사본 등 증빙자료를   실적증명서(붙임서식 3)에 첨부한 경우에 평가하고, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 인감증명(법인 또는 개인)을 첨부한 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있으며, 실적에 대한 입증책임은 적격심사대상자가 부담하며 의무를 다하지 않아 실적확인이 어려운 경우에는 실적을 인정하지 아니한다.

국외소재업체의 납품실적도 국내소재업체에 준하여 실적증명서(붙임 서식 3)를 제출하여야 한다.

다만, 공공기관 이외의 납품실적은 이를 공증하거나 현지 상공회의소의 확인을 받은 경우에는 세금계산서 등 증빙자료 첨부를 생략할 수 있다.

4) 단가계약의 경우 납품실적은 매회별 이행예정량중 최대량으로 평가하며, 입찰공고시 명시된 금액이상으로 한다.

< 별표 1-2 > [추정가격 10억원 이상인 물품]

2. 제조능력 : 배점한도 20점

(단위 : 점)

심 사 항 목	평가요소	배점	등 급	평 점
가. 최근년도 기계장치비율 (기계장치비/총매출액)	업종평균율에 대한 당해업체 기계장치 비율	20	A. 100% 이상 B. 70% 이상 ～ 100% 미만 C. 40% 이상 ～ 70% 미만 D. 10% 이상 ～ 40% 미만	20 18 16 14
나. 최근년도 연구개발비율 (연구개발비/ 총매출액)	업종평균율에 대한 당해업체 연구개발 비율	20	A. 100% 이상 B. 70% 이상 ～ 100% 미만 C. 40% 이상 ～ 70% 미만 D. 10% 이상 ～ 40% 미만	20 18 16 14

주 1) 〈삭 제〉

2) 〈삭 제〉

1) 기술능력 평가는 심사항목 “가”항 또는 “나”항 중 심사대상자가 유리한 항목 1개만을 선택하여 심사요청 한 것에 대해 평가한다.

2) 기계장치비는 대차대조표상 잔액금액을 적용한다. 또한 연구개발비는 대차대조표상의  개발비 증가액(감소액 포함), 손익계산서상의 경상 개발비·연구비, 개발비 상각액, 제조원가 명세서상의 경상개발비를 합산하여 적용한다. 단, 대차대조표상 개발비가 계상되어 있지 않거나 손익계산서상의 무형자산 상각비의 구분이 곤란할 경우에는 평가에서 제외한다.

3) 매출액은 손익계산서상의 총매출액을 적용한다.

< 별표 1-3 > [추정가격 10억원 이상, 10억원 미만 3.3억원이상인 물품공통]

3. 재무상태 : 배점한도 25점

(단위 : 점)

심 사 항 목	평가요소	배점	등 급	평점
가. 최근연도 부채비율 (타인자본/자기자본)	업종평균율에 대한 당해업체 부채비율	8	A. 40% 미만 B. 40% 이상 ～ 80% 미만 C. 80% 이상 ～ 120% 미만 D. 120% 이상	8 7 6 5
나. 최근연도 유동비율 (유동자산/유동부채)	업종평균율에 대한 당해업체 유동비율	7	A. 120% 이상 B. 80% 이상 ～ 120% 미만 C. 40% 이상 ～ 80% 미만 D. 10% 이상 ～ 40% 미만	7 6 5 4
다. 최근연도 매출액 순이익율 (당기순이익/총매출액)	업종평균율에 대한 당해업체 매출액 순이익률	5	A. 120% 이상 B. 80% 이상 ～ 120% 미만 C. 40% 이상 ～ 80% 미만 D. 10% 이상 ～ 40% 미만	5 4 3 2
라. 최근연도 총자산 회전율 〔총매출액/｛기초총자산+기말총자산)/2｝〕	업종평균율에 대한 당해업체 총자산회전율	5	A. 120% 이상 B. 80% 이상 ～ 120% 미만 C. 40% 이상 ～ 80% 미만 D. 10% 이상 ～ 40% 미만	5 4 3 2

주 1) 업종평균율이 부(-)의 수치로서 심사대상자의 당해비율이 양(+)의 수치이면 최고점으로 평가하고, 심사 대상자의 당해비율도 부(-)의 수치이면 최저점으로 평가한다.

2) 업종평균율이 양(+)의 수치이고 심사 대상자의 당해 비율이 부(-)의 수치이면 0점으로 처리한다.

3) 매출액은 손익계산서상의 총매출액을 적용한다.

< 별표 1-4 > [추정가격 10억원 이상인 물품]

Ⅱ. 입찰가격

1. 입찰가격 : 배점한도 30점

(단위 : 점)

심사항목	평가요소	배점	평 점
입찰가격	낙 찰 률	30	※ 평점 산식 : 아래

※ <입찰가격 평점 산식>
◦평점(점) = 30 - 2×		(		88				입찰가격		)	x 100
				100				예정가격

・⃒  ⃒는 절대값 표시임.

・입찰가격을 예정가격으로 나눈 결과 소수점 이하의 숫자가 있는 경우에는 소수점 다섯째자리에서 반올림함.

○ 입찰가격이 예정가격이하로서 예정가격의 100분의 95.5 이상인 경우의 평점은 15점으로 평가함

○ 최저평점은 2점으로함.

< 별표 1-5 > [추정가격 10억원이상, 10억원미만 3.3억원이상인 물품 공통]

Ⅲ. 신인도 : +10～-14점

1. 품질관리 등 신뢰정도

(단위 : 점)

심사항목	평가요소	배점	등 급	평점
가. 품질보증	품질, 규격등에 대한 인증	2	A. EM, GQ, 고효율에너지기자재인증 보유자 B. KS, "건”자 마크, 100PPM, K마크, 해당국의 국가산업표준규격인증이나 단체 표준규격 인증을 받은 자	2 1
나. 기술보유	기술인증	2	A. 주무부 장관 등이 인증한 신기술(KT, NT, IT, 전력신기술, 건설신기술, 환경신기술) 인증 보유자 B. 특허, GD인증 보유자, 실용신안등록, 의장 등록 보유자	2 2
다. 환경관리	환경오염 억제와 자원절약 기여	2	A. GR, 환경표지의 인증(E마크) 보유자 B. 환경친화기업 지정자 또는 환경설비품질인증(EEC) 보유자	2 1
라. 사후관리	사후관리에 필요한 조직	2	A. 정부로부터 A/S우수기업으로 인증받은 자 B. 당해물품의 사후관리(A/S)를 위해 입찰공고에서 요구한 A/S망 또는 기술자를 확보하고 있는 자	2 2
마. 기 타	여성기업등	2	A. 여성이 대표인 기업 B. 여성기업 또는 중소기업과 공동수급체 (10%)이상을 구성하는 경우	1 1

2. 계약이행성실도

(단위 : 점)

심사항목	평가요소	배점	등 급	평점
가. 납품지연	지체상금	-2	A. 최근 1년이내에 당해 지방자치단체와 계약이행 과정에서 지체상금 부과를 받은 자	-2
나. 품질하자	검사불합격 및 불량품발생	-2	A. 최근 1년 이내에 당해 지자체와의 계약이행과정에서 검사불합격 통보를 받은 사실이 있는 자 또는 최근 1년 이내에 당해 지자체와의 계약이행과정에서 계약규격과는 상이하여 사용상 지장이 있는 물품으로 감가조건부로 납품한 사실이 있는 자	-2

3. 계약질서 준수정도

(단위 : 점)

심사항목	평가요소	배점	등 급	평점
가. 부정당업자	최근 2년내 부정당업자 제재를 받은 자	-10	A. 1년이상의 입찰참가자격 제한처분을 받은 사실이 있는 자 B. 6개월이상 1년미만의 입찰참가자격 제한 처분을 받은 사실이 있는 자 C. 3개월이상 6개월미만 입찰참가자격 제한 처분을 받은 사실이 있는 자 D. 3개월 미만의 입찰참가자격 제한 처분을 받은 사실이 있는 자	-10 -6 -4 -2

주 1) 1. 품질관리 등 신뢰정도의 가, 나 및 다, 라항의 평가는 당해입찰 대상물품에 해당되는 경우만 평가하며, 취득한 인증이나 자격이 입찰물품의 일부 구성품과 관련되는 경우 평점은 금액구성 비율만큼 적용하고, 심사대상자는 이에 대한 충분한 자료를 제출하여야 한다.

2) 1. 품질관리 등 신뢰정도의 마항의 적용대상은 정부조달협정 적용을 받지 않는 구매입찰에 한하며, 여성이 대표인 기업이라함은 여성기업지원에 관한 법률에서 정한 기업을 말하다.

3) 2. 계약이행성실도의 가항 및 3. 계약질서 준수정도의 가항은 1998년 1월 1일 이후에 발생된 자료에 의한다.

4) 신인도의 각 심사항목별로 합계한 평점은 당해배점을 초과할 수 없으며, 신인도평점은 각 항목의 가점합계와 감점합계를 상계한 점수로 하되, 합계금액이 +10～-14점을 초과할 수 없다.

< 별표 2 > [추정가격 10억원 미만 3.3억원 이상인 물품]

적격심사 항목 및 배점한도(제3조 관련)

(단위 : 점)

구 분	심사분야	심 사 항 목	배점 한도	비 고
계			100
Ⅰ. 당해물품 납품이행 능력	1. 이행실적	가. 계약목적물과 동등이상 물품 나. 계약목적물과 유사물품	25
	2. 재무상태	가. 부채비율 나. 유동비율 다. 순이익율 라. 총자산회전율	25
Ⅱ. 입찰가격			50	평점산식 <별표 2-1> 참조
Ⅲ. 신인도	1. 품질관리등 신뢰정도 2. 계약이행 성실도 3. 계약질서 준수정도	가. 품질보증 나. 기술보유 다. 환경관리 라. 사후관리 마. 기 타 가. 납품지연 나. 품질저하 가. 부정당업자	+10～-14
Ⅳ. 결격사유	1. 당해물품 납품 이행능력 결격여부	가. 발주관서에서 부정당업자 제재절차가 진행중인 경우 나. 부도 또는 파산우려가 있어 당해 계약이행이 어렵다고 판단되는 경우	-40 -40

< 별표 2-1 >

Ⅱ. 입찰가격

1. 입찰가격 : 배점한도 50점

(단위 : 점)

심사항목	평가요소	배 점	평 점
입찰가격	낙 찰 률	50	※ 평점 산식 : 아래

※ <입찰가격 평점산식>

○ 평점(점) = 50 - 2 ×		(		88				입찰가격		)	× 100
				100				예정가격

・ ⃒ ⃒는 절대값 표시임.

・ 입찰가격을 예정가격으로 나눈 결과 소수점 이하의 숫자가 있는 경우에는 소수점 다섯째자리에서 반올림함.

○ 입찰가격이 예정가격이하로서 예정가격의 100분의 95.5이상인 경우의 평점은 35점으로함.

○ 최저평점은 2점으로함.

〈별지서식 제1호>

적 격 심 사 신 청 서

◦ 입 찰 등 록 번 호  :

◦ 구 매 관 리 번 호  :

◦ 입찰 대상  물품명  :

◦ 정부물품 분류번호  :

◦ 수   요   기   관  :

◦ 입   찰   일   시  :

위 건 물품 제조·구매입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사자기평가표 및 제증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 적격심사기준, 지방재정법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

200  .    .    .

입 찰 자    주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                  (인) 또는 (서명)

붙임 :  제출서류 목록 및 관련서류 1부

귀하

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

접    수    증

1. 구 매 관 리 번 호 :

2. 입찰 대상  물품명 :

3. 제   출   자 :

위 건 물품입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

200  .     .     .

○○자치단체 경리관        (인)

<별지서식 제2호>

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상물품             2. 심사대상입찰자

구매관리번호			업 체 명	(전화)
입 찰 일 시			대 표 자
품 명			업종구분	제조( ), 공급( ), 기타( )
정부물품분류번호			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수 량			소 속
입 찰 금 액			직 위
추 정 가 격			성 명
			전화번호	(Fax)

4. 종합평가

		(단위 : 점)
구 분	배 점	자기평점	심사평점
계
이행실적
기술능력
재무상태
입찰가격
신 인 도
결격사유

＜별지서식 제3호＞

물품납품(판매) 실적증명서

신청인	업체명(상호)								대 표 자
	영업 소재지								전 화 번 호
	사업자 번호								등 록 번 호
	증명서 용도	물품입찰 적격심사 신청용							제 출 처
	사업의 종류	제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
	공급자실적일 경 우	제조업체명 : (전화번호 : ) 주 소 : (Fax번호 : )
계약 및 납품내용	품 명				실적구분			계약목적물과 동등이상물품( ) 계약목적물과 유사물품( )
	규 격 (품질,성능등)
	계약번호	계약일자	납품일자	단 위		수 량				납품금액	비 고
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (Fax번호 : )
	발급부서 :						담당자 :

주 1) 민간거래실적은 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부하여야 하며, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 인감증명(법인 또는 개인)을 첨부한 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

2) 납품실적은 입찰공고에서 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 “규격”난에는 동 납품 물품에 대한 규격 내용을 구체적으로 명시하여야 한다.

3) 납품금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

4) 당해 발주 지자체와 계약․납품한 실적은 본 증명원 대신 〈붙임서식4〉 “물품납품(판매)실적확인서”로 대체한다.

＜별지서식 제4호＞

물품납품(판매) 실적확인서

업 체 명					대 표 자
사업장 소재지					전 화 번 호
사 업 자 번 호					제 출 처
용 도		물품 제조․구매입찰의 낙찰자 결정을 위한 적격심사 신청용
업 태 구 분		제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
구 분	품명 및 규격		단위	계 약 내 용			납 품 내 용
				계약번호 (계약일자)	수량	금액	납품요구번호 (납품일자)		수량	금액
계약목적물과 동등이상물품
계약목적물과 유사물품
품명 및 상세 규격보충설명
상기 기술내용이 틀림이 없음을 확인함. 200 년 월 일 (업체명 및 대표자) (인)
확인자	소속					성 명		(인)

<별지서식 제5호>

제 출 서 류 목 록 표

심사분야	연번	내 용	발 행 기 관 (확인기관)	비 고
총 괄 이행실적 기술능력 재무상태 신 인 도	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13	적격심사신청서 적격심사자기평가 및 심사표 물품납품(판매)실적증명서 또는 물품납품(납품)실적확인서 재무제표(대차대조표, 손익계산서 및 제조원가명세서) 연번 4와 동일 품질보증 기술보유 환경관리 사후관리(A/S) 기 타 입찰참가자격 제한업체 지체상금 부과 처분 업체 〈삭 제〉 제품공급확약서	신청자 〃 납품기관(수요기관) 또는 발주 지자체 당해공인회계사 또는 당해세무사 확인 관계기관 등 관계기관 등 환경부 등 심사대상자,관계기관 관계기관 관계기관 관계기관 〈삭 제〉 관계기관 등	붙임서식 1 참조 붙임서식 2 참조 붙임서식 3,4참조

※ 주ꡕ 연번 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13의 증명 또는 등록증등은 원본을 제시할 경우 사본 제출이 가능하며, 동 사본에 원본과 상위 없음을 대표자가 확인, 날인하여야 함.