[별지 제1호 서식]

조달물자(행정용품) 등록 신청서

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품 명
규격(모델)명		(*기재란이 부족할 경우 별지로 첨부)						단 위
용 도
예상수요기관
신청제품 제조여부		□ 제 조(국내, 해외) □ 공 급(도매, 소매)			형식승인 해당여부				□ 해당( ) □ 해당 없음
선정될 경우 희망공급방법		□ 창고저장 공급 □ 카다로그 공급 □ 제3자단가 공급
신 청 인
회 사 명							사 업 자 등록번호
대 표 자							조달업체 등록여부				□ 등록 □ 미등록
기업 유형	□대기업 □중소기업 □벤처기업 □여성기업 □기타( )
주 소	본 사 (사무소)
	공 장
담당자 연락처	부 서					전화번호				☎) HP)
	직 위					Fax번호
	성 명					E-mail

상기인은 행정용품선정․관리협의회 운영 기준 제14조의 규정에 의거 위의 물품을 조달물자(행정용품)로 선정하여 주실 것을 신청합니다.

2004.    .     .

신 청 인  회사명(기관명) :

대    표   자 :                 (인)

조달청중앙보급창장  귀하

[별지 제1호 서식]

행정용품 신청제품 목록(규격) 내역

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순번	신 청 제 품 (품 명)	규 격 (모 델)	비 고 (특허, 실용, 의장등록사항 등)
1
2
3
4
5
6
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9
10
11
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13
14
15
합계		총 품목

『첨부서류』

1. 행정용품 신청제품 설명서 1부.(별지제 1-2호 서식)

2. 제품의 상세 규격서 1부.

3. 견본(샘플) 2점 및 카다로그 2부(견본 제출이 곤란할 경우 카다로그로 대체)

4. 사업자등록증명원 1부.

5. 제출서류 목록표(별지 제9호 서식)

6. 신청제품 제조업체일 경우 공장등록증명서 1부.(단, 신청제품 제조업체로서 공장등록을 하지 않은 경우 사업장보유 및 제조생산을 확인할 수 있는 별도 증빙서류 제출.)

7. 신청제품 관련 산업재산권 및 기술․품질인증 자료, 증빙자료 1부(별지 제1-3호, 1-4호 서식)

8. 관련법령에 의해 사전에 형식등록, 안전인증, 전자파적합등록등이 필요한 제품인 경우 관련 등록 또는 인증내역 1부.(별지 제1-3호 서식)

9. 신청제품의 공공기관 납품실적 내역, 납품실적증명서 1부.(별지 제1-5호, 1-6호 서식)

10. 신청제품에 대한 공공기관의 추천 내역, 추천서 1부.(별지 제1-7호 및 1-8호 서식)

11. 기타 기업 인증 자료, 품질관리 자료, 민간거래실적(매출액) 증빙자료, 수요조사자료, 영업 계획서 등 심사에 유리하다고 판단되는 자료는 신청자의 임의 제출이 가능합니다.

【주】○ 6～11번 서류는 해당사항이 있을 경우 제출

○ 행정용품 신청시 위 첨부서류를 구비한 「조달물자(행정용품)등록신청서」 3부를 제출하여야 합니다.(작성된 신청서가 기록된 디스켓 1매 포함)

○ 심사와 직접적인 관련이 없는 자료는 심사자료에서 제외되므로 제출을 지양해 주시기 바랍니다.

[별지 제1-2호 서식]

행정용품 신청 제품 설명서

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회사명		신청제품 제조여부	□ 제 조(국내, 해외,) □ 공 급(도매, 소매)
제품명		신 청 공급방법	□ 창고저장 공급 □ 카다로그 공급 □ 제3자단가 공급
규격 (모델명)		비 고

● 제품의 용도
● 제품의 특징 (우수한 유사 제품과 차이점)
	우수한 유사 제품(브랜드) 및 업체명				가격 비교
	․ ․				신 청 제 품 계약예상단가		유사제품 판매가격대
					￦		￦
● 예상 수요기관
● 신청제품관련 특허,실용신안, 의장 등록 사항	특허		실용신안			의장등록		(별지 제1-3호, 제1-4호 서식 )
	건		건			건
● 신청제품관련 각종 기술 및 품질인증사항
● 신청제품 관납실적 (최근1년이내)	납품 기관			납품 수량 및 금액				(별지 제1-5호, 제1-6호 서식 )
	등 개 기관			개(￦ 백만원)
● 신청제품에 대한 수요기관 추천	추천 기관수			연간 구매(예상) 수량 및 금액				(별지 제1-7호, 제1-8호 서식)
	등 개 기관			개(￦ 백만원)
● 심사관련 기타 제출자료(의견)	○신청 업체 기업인증 내역 : ○ ○							(별지 제1-9호 서식)

당사에서 신청한 행정용품에 대하여 위와 같이 설명서를 제출합니다.

년     월     일

신청인 :  회사명                  대 표                  (인)

[별지 제1-3호 서식]

신청제품 관련 산업재산권 및 기술․품질인증 내역

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1. 회 사 명 :

2. 신청제품 :

3. 신청제품 관련 산업재산권 및 기술․품질인증 내역:

순번	신청제품(규 격)	산업재산권, 기술 및 품질인증 종류 (등록번호)	기술명 및 인증(인정) 내용(범위)	등록/인증/인정 일	유 효 기 간	발행기관	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
합계		총 건

당사의 조달물자(행정용품)등록 신청제품과 관련하여 위와 같이 산업재산권 및 기술․품질인증 내역이 있음을  확인합니다.

2004.    .     .

신청인 :  회사명                    대 표                  (인)

【첨부】ㅇ특허, 실용신안, 의장등록 제품인 경우 등록증 사본, 등록원부(접수일 기준최근 1개월내 발행 분), 등록공보 사본 및 별지 제1-4호 서식(등록사항 설명서)

ㅇ기술․품질인증기관의 인증서 사본 1부.

ㅇ관련법령에 의해 사전에 형식등록, 안전인증, 전자파적합등록등이 필요한 제품인 경우 관련 등록 또는 인증서 사본 1부

※【주】 ㅇ신청제품 적용 산업재산권 및 기술․품질 인증 사항은 유효한 권리(인증)인 경우에 한하여 기재

ㅇ신청제품 적용 산업재산권 및 기술, 인증과 관련하여 분쟁이 있는 경우비고란에 분쟁유무를 기재하고, 관련 소명자료를 별도 첨부.

[별지 제1-4호 서식〕

특허(실용신안, 의장) 등록사항 설명서

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■ 신청제품 적용 특허, 실용신안, 의장등록 사항 설명 :

권리명 (등록번호)	(제 호)	등 록 일
발명(고안)의 명칭/ 의장대상 물품		유효기간
등록 권리자 (전용/통상실시권자)	( )	신청인과 권리자와의 관계	□ 동일인 □ 동일인 아님
적용제품 (규격)		실용신안인 경우 등록 구분	□ 심사등록 □ 기술평가확정등록 (등록유지결정)
○ 발명, 고안, 의장 내용(간단 명료하게 요약하여 작성)
○ 신청제품에 적용한 내용(신청제품상 적용 부분 명칭, 내용)
○ 특허(실용, 의장)와 관련하여 타인과의 산업재산권 분쟁(예상) 여부 □ 해당 사항 없음 □ 분쟁(예상) 내용 및 소명 자료 :

※ [주] ㅇ신청제품이 특허, 실용신안, 의장등록 제품인 경우 작성

ㅇ2인 이상이 공동권리자 이거나 신청자와 권리자가 다를 경우에는 권리사항에 대하여 신청자가 모든 권한을 행사할 수 있음을 확인할 수 있는 소명 자료(약정서 등)를 함께 제출하여야 함.

[별지 제1-5호 서식〕

신청제품 수요기관 납품실적

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1. 회 사 명 :

2. 신청제품 :

3. 납품실적 내역 :

순번	신청제품 (규 격)	납품 기관명	납품 일자	수 량	단위	금 액	비고
합계		총 개 기관	최근 ( )개월간

당사의 행정용품 등록 신청 제품은 위와 같이 공공기관 납품실적이 있음을 확인합니다.                                                    2004.    .     .

신청인 :  회사명                    대 표                  (인)

【첨부】물품납품실적증명서(별지 제1-6호서식) 또는 세금계산서 등 실적 증빙 자료

[별지 제1-6호 서식〕

물품납품실적증명서

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신청인	업 체 명				대 표 자
	사 업 자 등록번호				전화번호
	제 품 명 (신청제품)				FAX번호
	증명서용도	조달청 조달물자(행정용품) 등록 신청용			제 출 처	조달청 중앙보급창
계약 및 납품 내용	제 품 명 (신청제품)				실적구분	조달물자 신청제품과 동일물품
	계약일자	납품일자	규 격	단위	수 량	납품금액	비 고
증명서 발 급 기 관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (회계기관직인 또는 관인)
	주 소 :
	발급부서 담당자 : 직급 성명 (인) 전화번호 : Fax 번호 :

※【주】계약․납품내용은 기재후 “투명 접착테이프”를 붙여서 수정을 방지하고, “규격” 란에 납품규격을 구체적으로 명시하여야 함.

[별지 제1-7호 서식〕

신청제품 수요기관 추천 내역

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1. 회 사 명 :

2. 신청제품 :

3. 추천내역 :

순번	신청제품 (규 격)	추천 기관명	제품사용 기 간	연간구매 (예상)량	단위	연간구매 (예상)금액	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
합계		총 개 기관

당사의 행정용품 등록 신청 제품에 대하여 위와 같이 공공기관 추천이 있음을 확인합니다.

200 .    .     .

신청인 :  회사명                    대 표                  (인)

【첨부】공공기관 추천서(별지 제1-8호 서식).

〔별지 제 1-8호 서식〕

수요기관 추천서

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추천 제품	업체명		대 표 자
	제품명		규 격 (모델명)
	사용기간	□ 1개월 미만 □ 1개월 이상( 개월)	유 사 조달물품
	구입단가		희망단가
	연간구매(예상)량		연간구매(예상)금액
추천 사유	상기 제품을 다음과 같이 조달청 공급물자로 추천합니다. - 품질, 디자인의 우수성 및 사용상 편의성 등 제품의 추천 사유 200 년 월 일
추천 기관	기 관 명 : (회계기관직인 또는 관인)
	주 소 :
	추천부서 담당자 : 직급 성명 (인) 전화번호 : Fax 번호 :

※【주】◦제품명, 규격(모델명)은 조달물자(행정용품)등록 신청제품과 동일제품이어야 하며,

◦신청제품을 실제 구매하여 사용중인 기관 또는 향후 조달공급을 통하여 구매할 의사가 있는 기관으로부터 발급 받은 것이어야 함.

◦구입단가는 추천기관에서 실제 구매하여 사용중인 제품일 경우 기입

◦유사 조달물품은 추천기관에서 신청제품과 유사한 기능의 조달청 공급물품을 사용하고 있을 경우 업체명 및 제품명을 기입

[별지 제1-9호 서식]

신청 업체 기업 인증 내역

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1. 회 사 명 :

2. 신청제품 :

3. 신청업체 기업 인증 내역:

순번	기업인증 명칭	인증(인정) 내용(범위)	등록/인증/인정 일	유 효 기 간	발행기관	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
합계	총 건

당사는 위와 같이 기업 인증 내역이 있음을  확인합니다.

2004.    .     .

신청인 :  회사명                    대 표                  (인)

【첨부】ㅇ기업인증기관의 인증서 사본 1부.

[별지 제1-10호 서식]

제출서류 목록표

번호	서 류 명	부수	비고
1	행정용품신청제품 설명서	1
2	규격서(KS 규격에 준하여 작성)	1
3	견본(견본 제출이 곤란할 경우 카다로그로 대체가능)	2점	신청서는 총3부를 제출하되 견본은 2점만 제출
4	카다로그	1
5	사업자등록증명원	1
	공장등록증명서(신청제품 제조업체일 경우 제출)	1
	신청제품 적용 산업재산권 및 기술․ 품질인증 내역
	특허, 실용신안,의장등록증 사본	1
	특허, 실용신안, 의장등록 원부(접수일 기준 1개월 이내 발행분) 및 등록공보 사본	1
	특허(실용, 의장) 등록사항 설명서
	기술․품질관련 인증서 사본
	신청제품 수요기관 납품실적 내역
	신청제품 수요기관 납품실적 증명서
	신청제품 수요기관 추천내역
	신청제품에 대한 수요기관 추천서
	기업인증 내역
	기업인증 증빙 서류
	기타 제출 서류