적격심사 신청서

□ 공 사 명 :

□ 입찰일시 :

위 건 공사의 낙찰자 결정을 위한 적격심사와 관련하여 심사   자료를 신의성실의  원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며,  만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 귀공사의 적격심사기준 및 국가를당사자로하는계약에  관한 법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

입 찰 자  주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                  (인)

붙임 : 제출서류 목록 및 관련서류 1부.

서울특별시도시철도공사 사장 귀하

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접   수   증

1. 공 사 명 :                                  2. 제 출 자 :

위건 공사입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

200  .    .    .

계약담당자                       (인)

<별표  4-1>

각     서

공 사 명 :

당 사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 기재사항에 대하여 제재받은 사실이 없으며, 만약 부정한 방법 또는 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격낙찰자대상에서 제외 또는 취소, 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자 입찰참가자격 제한조치 등 어떠한 제재 또는 처분을 받아도 하등의 이의를 제기치 않겠습니다.

아      래

①  최근 1년간 건설산업기본법에서 정한 과징금이상 처분을 받은 사실

②  최근 1년간 환경관련법령에 의한 과징금이상 처벌을 받은 사실

③  최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정하도급거래행위로 과징금      부과처분을 받은 사실

④ 최근 2년간 입찰 및 계약이행과정에서의 부정행위로 부정당업자     제재처분을 받은 사실

200  년    월     일

주  소 :

회사명 :

대표자 :                  (인)

서울특별시도시철도공사 사장 귀하