[붙임1〕

조달청 비축물자 인수증 및 위임장

계약번호		배정통지번호
입항년월일		배정일자
모선명

업체명	품명	규격	중량 (톤)	단가	금액	배정B/D		비고
						수량(B/D)	번호

※ 배정통지서 미지참시 확인사항

- 대금 납부 영수증 사본 또는 지급보증서 사본

- 대금 수납기관 또는 지급보증서 발급기관에 유선으로 확인

①수납일(발행일) :    .   .   ., ②금융기관명 :     은행    지점, ③수납자 :

(출고 현황)

배정업체명		대표자
주소

① 운송자가 배정업체 소속인 경우
도착지(업체명)	수량	피스 손망실 등 이상 유무	실출고 중량(톤)	연락처 (도착지)	확인(인수자)
② 운송자가 배정업체 소속이 아닌 경우
도착지(업체명)	수량	피스 손망실 등 이상 유무	실출고 중량(톤)	연락처 (도착지)	확인(인수자)

※ 도착지 변경 사유(발생시 기재) :

상기 물품을 이상없이 인수함.

(서명)