[별지 제18호 서식] <제15조의2 및 제34조제7항 관련>

임․직원 명단 확인서

1. 계약건명 :

2. 상기 계약건과 관련하여 당사는 당사의 임원 명단과 관련 업무 담당 직원 명단을 아래와 같이 제출하며, 계약이행 중 변동사항이 있는 경우 추가로 제출하겠습니다.

구분	이름	직 위	2년 이내 한국도로공사 퇴직자 여부(○,×)	5년 이내 비위면직자 여부(○,×)
임원
직원

․비위면직자 : 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조에 따른 비위면직자(한국도로공사 비위면직자에 한하지 않음)

․임원 : 상법상 이사 및 사실상의 이사(상법 제401조의2제1항3호) 를 포함한 모든 임원

․직원 : 계약체결 및 계약이행과 관련된 업무 담당자(직원)

3. 만일 위 내용이 사실과 다를 경우 계약해지 또는 해제 및 부정당업자로 입찰참가자격제한조치 등 불이익 처분이 있음을 숙지하였습니다.

	상 호:
	주 소:
	대 표 자:	(인)

한국도로공사 사장 귀하