[별지 제4호 서식〕조달가격 위반행위 신고서

조달가격 위반행위 신고서
신고분야	물품		□총액계약 □다수공급자계약(MAS) □우수조달제품계약 □기타
	용역		□총액계약 □다수공급자계약(MAS)
신고유형	□ 입찰 또는 계약, 납품검사 등에 관한 서류를 위조ㆍ변조하거나 거짓 서류를 제출하는 행위 □ 직접생산기준을 위반하여 납품하는 행위 □ 원산지를 거짓으로 표시하여 납품하는 행위 □ 수요기관 등의 사전 승인 없이 계약규격과 상이한 제품을 납품하는 행위 □ 우수조달물품등의 지정을 거짓이나 부정한 방법으로 받은 행위 ■ 다수공급자계약(MAS)으로 체결한 단가보다 시중가격을 낮게 판매한 경우(우대가격유지의무 위반행위) 및 부정한 방법에 의한 고가 계약한 경우
신 고 자 (익명제보 시 미기재)	성명						전화번호		사무실 : 이동전화 :
	팩스번호						e-mail
	주소
제 목
신 고 내 용
ㅇ 조달청이 계약 체결한 건 중 위 신고유형의 불공정조달행위에 대해 육하원칙에 의거 신고내용 구체적으로 기술 (별지기재 가능)
발주기관명 (수요기관명)						조달청 계약번호
						조달청 납품요구번호
						입찰공고번호
입찰(계약)건명
피신고업체		업 체 명						대표자
								연락처
		관련업체						연락처
		관련업체						연락처
신고자 정보 공개 동의여부					예( ) 아니오( ) ※ 제19조 제2항 및 제4항에 따라 이첩하는 경우 해당 계약담당부서 또는 관련기관에 대한 신고자 정보의 공개에 동의하는지 여부